温病名家论湿热证治——专题讲稿.ppt

温病名家论湿热证治——复习经典联系临床概要一、温病名家的关注吴鞠通《温病条辨》汪廷珍：“温热、湿热为本书两大纲”吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”王孟英《温热经纬》立湿热类温病专论——《湿热病篇》薛生白：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”何廉臣《重订广温热论》以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲吴又可《温疫论》——湿热疫余师愚《疫疹一得》——暑燥疫结论：形成共识——分类的必要性2.关注的理由——特殊性叶天士：“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”地域性叶天士《温热论》：“吾吴湿邪害人最广。”陈平伯《外感温病篇》：“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”结论：湿热类温病治疗的矛盾与地域性二、湿热类温病祛湿方法概要中焦·秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”曹炳章：“湿即气也，气化则湿化。……在上焦则化肺气，在中焦则运脾气、在下焦则化膀胱之气。”三、几组湿热证的辨治要点1.1三仁汤证与藿朴夏苓汤证针对湿温初起，湿重于热，卫气同病之证。表—卫(肺卫失宣)—发热恶寒里—气(湿邪蕴脾)—胸闷脘痞苔白腻脉濡缓头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）治法分析方药分析藿香、淡豆豉——芳香透泄杏仁——宣肺(上)白蔻仁、厚朴、半夏——芳化、燥湿、理气(中)祛湿苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草——淡渗(下)淡竹叶——清热讨论：A.与三仁汤的异同B.湿温初起证治特点讨论：（1）芳香宣透与发汗·湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。·宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。（2）与单纯湿邪伤表的区别此为卫气同病，系表里双解治法，与单纯湿邪伤表有别。湿邪伤表参《湿热病篇》第2条(未化热)、第3条(化热)证治。《湿热病篇》第2条：湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。王孟英云：“阴湿故可用薷、术、羌活以发其表，设暑胜者，三味皆为禁药。”《湿热病篇》第3条：湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。（3）关于湿温初起三禁“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。·辛温发汗，助热动湿，湿热蒸腾而蒙上，“湿邪害清”。(足冷，面色反见淡黄)·前述芳香透泄不同于发汗。“藿香、佩兰的芳香透泄，亦在常用之列”(秦伯未)。·与前述纯粹湿热在表之辛散汗解不同，参《湿热条辨》2.3.21条。·“下之则洞泄”《指南》：“肺气膹郁，上下不通，舌白消渴，气结自胸及腹”。“肺气不得舒转，周身气阻，致身痛，脘闷，不饥”。李士材：“洞泄一名濡泄，濡泄因于湿胜”。（4）关于五法叠用·三仁汤五法叠用，三焦环顾。秦伯未认为，可作为湿热类温病的基本方（《谦斋医学讲稿》）·吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。·杏仁、滑石、通草，上下相应结构，三石汤、杏仁滑石汤可见。1.2新加香薷饮此针对寒邪外束，内蕴暑湿之证而设1.2.1治法分析讨论：（1）重心在解表·此既为解除表寒证所必须，且表证解除，有助于气分暑湿外透。·解表不可于辛温，否则有致暑湿蒸腾之弊。·上述两点，可参新加香薷饮服法：“得汗止后服。”“不汗再服，服尽无汗，再作服。”（2）与暑湿郁于肌表的区别参《湿热病篇》第21条：“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。”（3）阴暑与暑必兼湿·张景岳从张洁古，动静分阳暑、阴暑“静而得之者为仲暑，……中暑者阴证。”《医学启源》“阴暑者，因暑而受寒者也。”《景岳全书·暑证》·叶天士言：“暑必兼湿”。吴鞠通言：“暑兼湿热”。王孟英辩析：“若暑必兼湿，则不可冠以阳字，若知暑为热气，则不可冠以阴字”。“不可误以湿热二气并作了一气，始为暑也”。方药分析讨论：（1）香薷饮之加减·《湿热病篇》第40条：“热渴甚者，加黄连以清暑，名四味香薷饮；减去扁豆名黄连薷饮；湿盛于里，腹膨泄泻者，去黄连加茯苓、甘草名五味香薷饮；若中虚气怯汁多者，加人参、芪、白术、橘皮、木瓜，名十味香薷饮。（2）新加香薷饮观点扁豆易为扁豆花，“凡花皆散，取其芳香而散”；银花