强心苷及抗心律失常药.doc

第十章强心苷和抗心律失常药概述1强心药(cardiotonicagents):又名正性肌力药(cardiacinotropes),是指选择性增强心肌收缩力,主要用于治疗心力衰竭的药物,它包括强心苷类,儿茶酚胺类,磷酸二酯酶抑制药(PDE-Ⅲ抑制药),钙增敏药及其他类.概述2,抗心律失常药:是一类治疗快速型心律失常的药物,可通过直接或间接的方式影响离子转运,从而纠正心肌电生理紊乱,最终达到治疗心律失常的目的.第一节强心苷类1.强心苷(cardiacglycosides)是一类临床应用最悠久,具有强心作用的苷类化合物,临床常用的强心苷类主要源于洋地黄(digitalis),故也统称为洋地黄类药.第一节强心苷类2.优点:作用确实,无耐受性,适用于长期治疗.3.缺点:药物的治疗指数小,治疗剂量与中毒剂量十分接近,安全性较差.许多生理异常情况还易促使其发生毒性作用,而且一旦发生中毒,可引起致命性的心律失常.强心苷的种类临床上应用的强心苷有以下几种:1,洋地黄毒苷(digitoxin)2,地高辛(digoxin)3,毛花苷丙(lanatosideC,cedilanid,西地兰)强心苷的种类4,去乙酰毛花苷丙(deslanoside,desacetyllanatosideCcedilanid-D)5,毒毛花苷K(strophanthinK)6,毒毛花苷G(strophanthinG,哇巴因ouabain)强心苷类地高辛:具有较好的药代动力学特性和灵活的给药途径,其血药浓度测定也在临床普及,是目前临床最常用的强心苷.去乙酰毛花苷丙:作用快而短,只能经静脉注射给药,是麻醉期间最常用的强心苷.体内过程1.强心苷类药物的化学结构相似,作用性质相同,仅由于侧链不同,导致其药代动力学上的差异.2.洋地黄毒苷脂溶性高,吸收好,大多在肝脏代谢后经肾脏排出,也有相当部分经胆道排出而形成肝肠循环,t长达5-7d,作用维持时间较长,属长效强心苷.体内过程3,地高辛属中效强心苷,口服生物利用度个体差异大,不同厂家,不同批号的相同制剂也可有较大差异,临床应用时需注意调整剂量.地高辛大部分以原形经肾脏排出,t33-36h,肾功能不良者应适当减量.体内过程4,毛花苷丙,去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷K口服吸收甚少,多需静脉用药,绝大部分以原形经肾脏排出,显效快,作用时间短,属短效强心苷.表10-1常用强心苷的药代动力学参数洋地黄毒苷9593-970.6肝胆70%7-9d肾30%地高辛<40-9020-305-10主要肾36h(75)去乙酰毛花不可25主要肾90%33h苷丙毒毛花苷K3-1052.5h毒毛花苷G58.5肠道30%14-21h肾70%药名肠道吸收血浆蛋白结分布容积排除途径血浆率(%)合率(%)(Lkg-1)半衰期药理作用1.对心脏的作用2.对神经和内分泌系统的作用3.利尿作用4.对血管的作用1.对心脏的作用强心苷最重要的作用是对心脏的作用,即"一正":正性肌力作用"二负":负性频率作用,负性传导作用.一正是二负的原因,且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量.1.对心脏的作用强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂1,小剂量强心苷通过增强心肌收缩力反射性兴奋迷走神经,减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导速度.1.对心脏的作用2,中毒剂量时,抑制Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞失钾,减少最大舒张电位而减慢房室传导,此作用不能被阿托品所拮抗.强心苷加速K+外流,使心肌细胞复极加速,有效不应期缩短.1.对心脏的作用3,治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神经降低窦房结的自律性,减慢房室结传导.迷走神经兴奋可加快K+外流,使最大舒张电位增大,4相坡度变平,因而自律性降低.1.对心脏的作用4,中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶纤维细胞膜的Na+-K+-ATP酶,使细胞内失K+,而Na+增多,减少最大舒张电位,使其自律性增高,容易引起室性过早搏动.1.对心脏的作用5,治疗剂量强心苷最早使心电图的T波幅度变小,双相或倒置,ST段呈鱼钩状,P-R间期延长,Q-T间期缩短,P-P间期延长,分别说明房室传导延缓,心室不应期及动作电位时程缩短,心率减慢.2.对神经和内分泌系统的作用1,强心苷有三种神经效应,即拟迷走神经作用,致敏压力感受器及大剂量时的交感神经兴奋作用.2,非极性强心苷(洋地黄毒苷)有较强的拟交感神经作用,而极性强心苷(地高辛)则有较强的拟迷走神经作用.这些自主神经作用对心脏产生间接的效应.2对神经和内分泌系统的作用3,中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐,还可兴奋交感神经中枢,明显增加交感神经冲动发放,引起快速型心律失常.强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用与其兴奋脑干副交感神经中枢有关.2对神经和内分泌系统的作用4,强心苷能降低充血性心力衰竭患者血浆肾素活性,进而减少血管紧张素