尖端扭转型室速病例报道.doc

尖端扭转型室速病例报道患者常某，男性，63岁主因胸痛1.5小时来院。患者缘于1.5小时前，无明显诱因出现胸闷，呈阵发性发作三次，每次时间持续约10-20分钟，在当地医院就诊，行心电图检查，提示：急性心肌梗死，予静点硝酸甘油，口服阿司匹林300mg氯比格雷300mg胸痛胸闷好转来院。既往有胸痛发作史，未正规治疗。无高血压糖尿病史。查体：p：61次/分bp：103/72mmhg神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率53次/分心律齐，四肢活动自如，余（-）。院前心电图：ⅡⅢAVF下斜性压低0.1-0.2mv，V2-V6ST段抬高0.2mv，提示下壁心肌梗死。入院心电图：提示：窦性心律。没有照全，ST段改变均恢复正常。处理：吸氧心电血压血氧监护5%葡萄糖250ml硝酸甘油5mg静点抽血常规，心衰三项，电解质。15:20患者出现意识丧失，抽搐，心电监护提示：室颤。心电图：提示：室速处理：立即胸外按压，电除颤200j非同步除颤。恢复窦性心律。胺碘酮150mg静推5%葡萄糖液500ml胺碘酮450mg15滴/分静点肝素钠20mg静推另建液路5%葡萄糖液500ml10%氯化钾10ml25%硫酸镁10ml静点除颤后心电图提示：窦性心电过缓，心率：52次/分15:35患者再次出现意识丧失，除颤后清醒心电监护：尖端扭转性室速，处理：立即电除颤200j非同步除颤3次，才恢复窦性心律，胺碘酮150静推美托洛尔25mg口服除颤后心电图15:38提示：基本是窦性心律，频发房早，ⅡⅢⅢST段压低，V2-V4ST段抬高，手指处房早，有可能出现RONT再次出现室速。立即停静点胺碘酮，先后两次，25%硫酸镁10ml静推，另予5%葡萄糖液500ml+利多卡因500mg静点15:40患者再次出现意识丧失，心电监护提示：尖端扭转型室速立即胸外按压，电除颤两次，恢复窦性心律。美托洛尔25mg口服5%葡萄糖液500ml+肝素钠50mg15滴/分静点发作时心电图：典型尖端扭转型室速表现。16:20患者清醒，胸痛基本消失，血压96/58mghg，心率85次/分，心电监护提示：窦性心律，由医护人员送至心内科住院。结局：住院后诊断为急性心肌梗死（下壁），住院治疗20天后痊愈出院。总结：尖端扭转性室速尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著[1]。临床特点：尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。心电图特点：基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。急救处理：（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补镁低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。（2）异丙肾上腺素1-4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。（3）TdP发作时，可试用Ⅰb类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药。（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。（肾上腺素能依赖性TdP）（1）β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次日服或普萘洛尔10-30mg，日3次口服。β阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。