拔牙知情同意书.docx

第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT5页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT5页拔牙知情同意书（一）姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址________________________1、有无拔牙史（有无）2、有无药物及医学专用过敏史（有无）3、有无血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）（有无）4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5、是否处于月经期或妊娠期（是否）6、是否空腹（是否）7、是否急性炎症期（是否）。1、紧咬纱球半小时后，轻轻吐出。2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌吮吸拔牙创面。3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍。4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。患者知情同意签字：年月日拔牙知情同意书（二）拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址_________________________1.有无拔牙史（有无）2.有无药物及医学专用过敏史（有无）3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5.是否处于月经期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现医学专用并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生：_____________同意拔牙病员：_______________年______月_____日_________________口腔科拔牙注意事项1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。__________口腔科拔牙知情同意书（三）姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张x线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，