拔牙知情同意书.docx

拔牙知情同意书（一）姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址________________________1、有无拔牙史（有无）2、有无药物及医学专用过敏史（有无）3、有无血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）（有无）4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5、是否处于月经期或妊娠期（是否）6、是否空腹（是否）7、是否急性炎症期（是否）。1、紧咬纱球半小时后轻轻吐出。2、24小时以内不能刷牙注意休息少说话不食过热食物不洗热盆浴不用舌吮吸拔牙创面。3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况如为血块应立即到医院复珍。4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。患者知情同意签字：年月日拔牙知情同意书（二）拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中医生需要综合分析病员的身体状况以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史造成不良后果由病员自行负全责。姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址_________________________1.有无拔牙史（有无）2.有无药物及医学专用过敏史（有无）3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5.是否处于月经期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时一般无并发症但因病员个体差异局部解剖结构异常变化等原因有可能出现医学专用并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生：_____________同意拔牙病员：_______________年______月_____日_________________口腔科拔牙注意事项1.紧咬纱球1小时后轻轻吐出2.24小时以内不能刷牙注意休息少说话不食过热食物不洗热盆浴不用舌允拔牙创面。3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况如为血块应立即到医院复珍4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。__________口腔科拔牙知情同意书（三）姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗其过程较为复杂费用较高。2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张x线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。3由于牙埋在颌骨中术前医生只能根据x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解遇复杂根管如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况偶尔可能发生器械折断在根管内的情况对于取不出的器械而无症状的患牙不要求强行取出器械其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中不会对机体有危害。4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应应及时复诊进一步治疗。5、牙髓治疗完成后机体有一个修复过程在相当一段时间内（少则数周多则数月）有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例可采用根尖手术的方法继续治疗。7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低易劈裂治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。8医学学科在相当程度上是一个实践的学科治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例医患双方应认真分析原因共同面对。上述内容医生已向我详细解释我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者