循证护理在人工膝关节置换术后临床护理中的应用.docx

循证护理在人工膝关节置换术后临床护理中的应用人工膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)是应用高科技手段制成人工膝关节假体代替病损的膝关节。主要用于治疗类风湿性关节炎、骨关节炎等疾病引起的膝关节畸形、疼痛及功能障碍。因其手术创伤比较大，多数患者系年高体弱、机体脏器功能低下，术后恢复较慢。针对这种情况，我科成立循证护理小组，采取细致、有效的护理，现介绍如下。1临床资料2010年1月～2011年6月我科成功进行膝关节置换术病人53例，其中男7例，女46例，年龄51～77岁，平均年龄66.0岁；双侧膝关节置换4例，单侧膝关节置换49例。2方法成立循证护理小组，掌握循证的实践程序及实施步骤，根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证，并对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，确定护理方案。3循证护理实践3.1患膝肿胀与疼痛3.1.1循证支持：(1)患者因素：膝关节疾病的患者由于疼痛、病程长、腿部活动少，多伴有股四头肌萎缩及不同程度的关节畸形，活动受限[1]；(2)手术因素：手术致膝关节周围软组织损伤；(3)术后因素：患膝肿胀而疼痛，甚至因疼痛而减少或拒绝锻炼。有的老年人认知感觉障碍，有时可能出现非语言疼痛行为。3.1.2护理干预（1）术后回病房即给予患膝局部间断冷敷，减轻疼痛和渗出，减轻患肢肿胀，3d后给予患膝间断热敷，以促进静脉回流和吸收，减轻疼痛，从而消除肿胀；（2）术后指导患者取平卧位，抬高患肢，抬高物应置于小腿或踝部，严禁在膝关节下方垫枕，睡眠时要用支具将患肢膝关节固定在伸直位，以减轻关节的肿胀程度，防止膝关节屈曲挛缩[2]；（3）轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、放松、听音乐等；（4）中重度疼痛可及时汇报医生应用止痛药物。应用止痛泵的患者可持续48h止痛，帮助患者度过手术后疼痛的急性期。（5）术后即给予膝关节行主动伸屈运动，在无痛情况下，嘱患者尽可能伸直和屈曲膝关节，每小时10次，至拔除引流管。同时行踝泵运动，以促进下肢血液循环。术后第1天开始被动压直膝关节，进行股四头肌等长收缩屈肌抗阻等锻炼；术后2d酌情下地行走；（6）术后第3天拔引流管后即CPM被动锻炼，每天使用3～4h，分早晚各一次。锻炼角度30°开始，逐渐增加到最大角度。（7)定时按摩患肢足及大腿，以促进血液循环，促进肿胀消除。3.2术后发热3.2.1循证小组查找发热发生原因及可能出现的并发症：(1)术后1～3d由于伤口的组织分解产物被吸收而引起发热，8～10d因植入金属假体，骨水泥，聚乙烯等磨损碎屑而引起异物热；(2)便秘；(3)术后感染；(4)栓塞性静脉炎；(5)脂肪栓塞综合征[3]。3.2.2护理干预循证护理小组针对术后发热病人采取了以下措施：(1)向病人及家属介绍术后发热的常见原因，消除病人的顾虑并取得他们的配合；(2)动态监测病人生命体征变化，并观察体温波形以了解热型，配合医生做好血像监测；(3)做好伤口引流管的护理：避免引流管扭曲、凝血块填塞、负压吸引无效等，每天更换引流袋应严格无菌技术操作。观察出血情况，如伤口渗血较多应及时汇报医生；(4)保持尿管的通畅：避免折叠、倒流；每日用消毒液进行会阴护理(5)每日遵医嘱按时使用抗生素及雾化吸入；指导病人有效咳嗽的方法，尽量将痰液咳出；保持病房空气清新，每日通风换气2次；(6)观察患者有无突发胸闷、剧烈胸痛、气短、心率增快、烦躁不安等肺栓塞症状；(7)配合医生做好各项并发症预防的治疗及护理工作。3.3深静脉血栓3.3.1循证支持循证小组分析相关原因：(1)行膝关节置换的病人常合并多系统多器官的生理性蜕变或器质性病变，加上手术创伤，使血液处于高凝状态；(2)病人长期卧床，局部肿胀，肢体活动受限，使静脉血流进一步减慢；(3)其他：肥胖、输入库存血、血液粘稠度改变等。3.3.2护理干预(1)详细询问病史，注意术后易发生DVT的高危人群(高龄、女性、吸烟、糖尿病、心功能不全、恶性肿瘤、以往有DVT形成史和严重外伤史)等；(2)认真检查下肢水肿、静脉曲张、足背动脉搏动及足趾末梢循环等；(3)做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间的测定；(4)术后切口部位弹力绷带加压包扎止血，密切观察肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况、皮肤感觉和局部加压包扎的松紧度，密切观察有无DVT形成。DVT患者下肢肿胀，皮温升高，肢体沉重感和紧张感，浅静脉充盈，足背伸直时有腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛，下肢静脉多普勒和超声检查可确诊；(5)药物预防DVT，速壁凝针0.4ml腹壁皮下注射，术前12h一次，术后连续7d，每天一次，阿司匹林片口服，药物使用过程中注意观察凝血谱变化，术后不用止血药或尽量少用止血药；(6)术后注意保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛，血液瘀滞，指导病人进食低脂富含维