执业医师-第六单元 内分泌与代谢疾病.doc

中西医执业医师考试辅导中西医结合内科学第页第六单元内分泌与代谢疾病内分泌及代谢疾病甲状腺功能亢进症亚急性甲状腺炎糖尿病水、电解质代谢和酸碱平衡失调痛风甲状腺功能亢进症考情分析历年本节执业医师考点多在辨证论治，西医治疗和诊断少量考到；助理主要考过中医病因病机，其次是实验室及其他检查，西医治疗少量考过。甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指各种原因导致甲状腺激素分泌过多，引起甲状腺毒症，以Graves病最为常见。Graves病是一种自身免疫性疾病，主要临床表现有：高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。本病与中医学的“瘿气”相似，可归属于“瘿病”、“心悸”、“瘿瘤”等范畴。一、中医病因病机1.本病内因是体质因素，情志失调则是瘿气发病的主要诱因（考点）。2.基本病机为气滞痰凝，气郁化火，耗气伤阴。（考点）本病初起多属实，以气滞痰凝，肝火旺盛为主；病久阴损气耗，多以虚为主，表现为气阴两虚之证。3.病位在颈前，与肝肾心胃关系密切。二、临床表现女性的患病率显著高于男性，以20～40岁的中青年多见，起病缓慢，仅少数急性起病。（一）症状1.高代谢症状：患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、疲乏无力。2.精神神经症状：神经过敏，时有幻觉，双手、舌和上眼睑有细颤。3.心血管症状：心悸、胸闷、气促，稍活动后加剧，严重者导致甲亢性心脏病。4.消化系统症状：食欲亢进，易饥多食，大便次数增多，甚至慢性腹泻。5.肌肉骨骼系统：肌肉软弱无力，可伴有周期性麻痹。6.生殖系统：月经减少，闭经，男子常有阳痿，偶见乳房发育。（二）体征1.甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。可有震颤并伴有血管杂音。2.甲状腺眼征：浸润性和非浸润性突眼。非浸润性突眼：眼裂增宽，瞬目减少，凝视；上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球向下转动；看近物时眼球辐辏不良；向上看时前额皮肤不能皱起。浸润性突眼：有畏光流泪，复视，视力减退，有异物感，眼球胀痛，眼球活动受限。3.皮肤及肢端表现：胫前黏液性水肿。4.心脏：心律失常以早搏最常见。也可出现阵发性或持续性心房颤动或心房扑动等。（三）特殊的临床表现及类型1.甲状腺危象常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现为高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者可有心衰、休克及昏迷等。2.甲状腺毒性心脏病表现为心脏扩大、心律失常或心力衰竭。甲亢控制后心脏可恢复正常。3.淡漠型甲亢主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动和肌病等。4.亚临床甲亢其特点是血T3、T4正常，TSH降低。本症可能是本病早期或经药物、手术或放射碘治疗控制后的暂时性临床表现，但也可持续存在。5.其他（1）T3甲状腺毒症；（2）妊娠期甲状腺功能亢进症；（3）胫前黏液性水肿；（4）Greaves眼病。三、实验室及其他检查1.血清甲状腺激素的测定（考点）血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）直接且准确地反映甲状腺功能状态，敏感性和特异性明显优于TT3、TT4。2.血清TSH是反映甲状腺功能最有价值的指标，甲亢患者可降低。甲亢时甲状腺摄131I率增高，且高峰前移。四、诊断与鉴别诊断临床表现为怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等，在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤具有诊断意义。对一些轻症或临床表现不典型的病例，常需借助实验室检查，才能明确诊断。在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性，即可诊断为GD。五、西医治疗1.抗甲状腺药物（ATD）治疗目前抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类，药物有丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。其作用机制主要为抑制甲状腺激素的合成（考点）。2.放射性131I治疗3.手术治疗严格掌握适应证。4.甲状腺危象的治疗首先针对诱因治疗，如控制感染等；抑制甲状腺素的合成与释放，常首选丙基硫氧嘧啶600mg口服，以后每6小时给予200mg，待症状缓解后逐步减至一般治疗量；还可联合使用碘剂。使用普萘洛尔以减轻交感神经兴奋症状和抑制T4转化为T3；氢化可的