浙江省中医等级医院评审标准.doc

温州市中西医结合医院&温州市儿童医院浙江省中西医结合医院等级评审标准（2010版定稿）浙江省中医药管理局浙江省医院评审第二办公室2011年03月02日目录一类指标（否决指标）1二类指标（准入指标）3一、综合管理3（一）规模与资源3（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9（三）能力与效率10（四）科研与教学13（五）行政管理15（六）改革与创新16二、质量安全17三、中医单病种22四、技术水平23三类指标（评价指标）24一、医院服务管理24（一）预约诊疗服务24（二）优化门诊流程25（三）完善急诊服务26（四）改进住院流程27（五）医保服务管理29（六）维护患者的权益30（七）加强投诉管理32二、患者安全目标33（一）严格执行查对制度33（二）严格执行医嘱34（三）严格执行手术安全核查34（四）严格执行手卫生规定35（五）规范特殊药物的管理35（六）临床“危急值”管理36（七）患者意外事件防范管理37（八）患者压疮防范管理38（九）医疗安全（不良）事件报告管理38（十）鼓励患者参与医疗安全39三、医疗质量管理与持续改进40（一）医疗质量管理组织40（二）医疗质量管理与持续改进40（三）中医单病种质量管理与持续改进43（四）重点专科管理与持续改进44（五）临床路径管理与持续改进45（六）医疗技术管理46（七）门诊及临床科室管理与持续改进48（八）急诊管理与持续改进49（九）重症医学科管理与持续改进51（十）住院诊疗管理与持续改进54（十一）手术治疗管理与持续改进55（十二）医院感染管理与持续改进57（十三）口腔治疗管理与持续改进61（十四）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进63（十五）临床检验质量管理与持续改进65（十六）输血质量管理与持续改进68（十七）血液透析质量管理与持续改进70（十八）放射质量管理与持续改进72（十九）介入诊疗质量管理与持续改进74（二十）超声质量管理与持续改进76（二十一）康复治疗管理与持续改进77（二十二）临床营养质量管理与持续改进79（二十三）病理质量管理与持续改进80（二十四）病案（历）质量管理与持续改进83四、护理管理与质量持续改进84（一）护理管理组织84（二）护理人力资源管理86（三）临床护理管理87（四）护理质量与安全管理88（五）特殊单元护理质量管理90五、药事和药物使用管理与持续改进94（一）药事管理组织与制度94（二）中药房设置95（三）药物与处方管理96（四）煎药室管理98（五）临床药学的建设与管理99六、综合管理101（一）行政管理101（二）应急管理102（三）医学科研与教育培训管理104（四）传染病管理与持续改进105（五）信息与网络管理107（六）病案、统计、图书与档案管理109（七）财务与价格管理111（八）后勤保障管理114（九）医学装备管理118（十）中医药文化建设121附件122浙江省医疗机构等级评审管理办法122浙江省中西医结合医院等级评审标准若干说明125表1中医单病种规范实施检查表134表2中医单病种考核目录表135表3技术指标分科考核目录表138浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）156门诊患者问卷调查表165职工满意度调查表166浙江省中西医结合医院等级评审申请书167浙江省中西医结合医院等级评审验收通知书168一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无□有□编号（）是否达标：是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业（1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业（2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品（6）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术查审批单位资料，同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料。急救用血按有关规定执行（4）查同级疾控部门及卫生行政部门通报（5）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（6）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》（1）有□无□（2）有□无□（3）有□无□（4）有□无□（5）有□无□（6）有□无□是□否□2中医建设（7）未制定医院