病历书写基本规范解读PPT课件.ppt

河北省住院病历书写规范细则解读第一章基本要求第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2010-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；病例书写要统一涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。签字要用蓝黑，出入院记录不能用圆珠笔，一份病例不能出现两种颜色笔迹第七条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。第九条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。第十条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。第十二条计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名，（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。住院病历书写要求及内容（一）第26条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。入院记录书写规范及要求（二）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录的书写格式、内容及要求：患者入院后24小时内由本院注册的执业医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师、试用期医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科）完成：“入院记录”和“首次病程记录”，不再写转出记录。接收科室写：转入（接收）记录。1、入院记录的内容包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。顺序不能乱，儿科病例个人史在前面2、入院记录的书写要求：入院