急重症-创伤性休克的液体治疗ppt课件.pptx

创伤性休克的液体治疗创伤性休克创伤的流行病学创伤性休克（traumaticshock）机体遭受到严重创伤的刺激和组织损伤，通过“血管—神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足，缺氧和内脏损害的综合症。创伤导致死亡——10%全因死亡死亡高峰：创伤导致死亡主要原因——66~80%因失血创伤失血导致死亡的发生时间——伤后6小时内早期行有效的液体管理，预计可减少10~15%创伤导致的死亡！（1）丧失血浆：严重灼伤和肠梗阻（2）丧失血液：1.各种创伤引起2.消化道出血3.大手术后出血4.凝血功能异常创伤失血性休克与“死亡三连征”对创伤失血性休克评价对创伤失血性休克评价休克引起急性多器官损伤：低血容量是引起MODS的主要原因创伤性休克液体复苏策略的发展：充分液体复苏理论依据：限制性液体复苏限制性液体复苏：以什么为监测指标：心率？血压？CVP？目标导向液体治疗（GDFT）——降低术后死亡率应用血流动力学指标监测（TEE，TTE，PICCO…)，在术中和术后早期达到设定的目标（Sv、Svv、CardiacIndex…)如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~100mmHg，直至严重出血得到控制；对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8］的病人，建议将平均动脉压维持在≥80mmHg2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐液体复苏终点标准限制性复苏终点及预后评估1.血乳酸和血乳酸清除率在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生2molATP。血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。正常值：≤2mmol/L动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。2.碱缺失（BE）指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数。轻:-2--5mmol/L中:-6--14mmol/L重:<-14mmol/L可反映全身组织酸中毒的程度；可作为创伤后凝血障碍的早期预警指标，与疾病的预后有较高的相关性。每搏量、心排量、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜pH值（pHi）和CO2张力（PgCO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标对于休克的诊断及严重程度评估也具有一定的临床意义。病程可容许性低血压创伤患者液体管理策略▶维持血容量提高血液携氧能力维持凝血功能和内环境▶避免过度液体复苏▶可容许性低血压▶保温+防止酸中毒▶早期应用血液制品以避免凝血功能紊乱创伤性休克红细胞输注：提高血液携氧能力围手术期输血指征评分（POTTS）大量输血Massivetransfusion,MT☆24小时内输入的浓缩红细胞＞20U☆24小时内输血量≥循环血容量☆3小时内输血量＞1/2循环血容量四川大学华西医院紧急输血预案（非同型输血）：紧急情况下，O型供血者的血液给非O型受血者使用的输血原则；或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。O型Rh阴性/阳性红细胞+AB型血浆/血小板35失血40%要考虑准备FFP！失血80%要考虑准备血小板！37晶体液与胶体液的区别选择合适的液体是液体复苏成功的基础液体治疗的指南建议胶体液的使用受到限制美国警告羟乙基淀粉重度肾损伤等风险复苏治疗时液体选择及影响因素Conclusions：Fluidresuscitationisacommoninterventionincriticallyillpatients.Recentevidencesuggeststhattheuseofcolloidsmaybeharmfulinsomesubgroupsofcriticallyillpatientsbuttherearefewreliabledataaboutwhatfluidspatientsreceiveandwhatfactorsinfluencefluidchoice.ThisstudyshowsthatthechoiceoffluidvariessubstantiallybetweenICUsandgeographiclocationappearstobeastrongdeterminantofpracticevariationthatisnotexplainedbypatientfactors.Despiteevidenceofsuperioritybeinglackingandincreasedcost,inthissurveycolloidsweremorefrequentlyadministeredtoresuscitatecriticallyillpatientsthancrystalloids晶体液的发展的发展晶体液同细胞外液越来越接近