烧伤与腐蚀伤如何编码.pptx

主要诊断的选择一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义1、医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊断，但不能要求完全按照书写诊断。疾病分分类是一归类分组。2、疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，构成疾病诊断的成分：病因+病理+部位+临床表现并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分；一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾病综合征疾病分类时有一定的影响。理想的疾病诊断名称----既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点。3、疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。一、主要诊断选择的意义主要诊断的选择强调的是导致患者本次住院就医主要原因的疾病。主要诊断选择总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。一、治疗疾病优先对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒例2：肺癌术后肺部感染选择：肺部感染二、病因优先1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。例：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病其他诊断：心律不齐二、病因优先2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死主要诊断：急性前壁心肌梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病二、病因优先3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。例1：呼吸循环衰竭肺源性心脏病老年性慢性支气管炎主要诊断：肺源性心脏病其他诊断：老年性慢性支气管炎呼吸循环衰竭例2：多器官功能障碍综合症（MODS）创伤性脑出血（由于创伤性脑出血导致MODS）主要诊断：创伤性脑出血其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）三、症状、体征1、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断例1：发热例2：血红蛋白尿2、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要诊断四、怀疑诊断1、怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评介Z03.-）例：可疑肺癌-以排除选择：可疑恶性肿瘤的观察四、怀疑诊断2、症状、体征或某种疾病待查而来，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。例：急性胆囊炎待查选择：急性胆囊炎五、合并编码1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发--”的类目时，选择“多发--”类目的编码为主要编码例：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病五、合并编码2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。例如1：急性化脓性阑尾炎K35.9急性弥漫性腹膜炎K65.0选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K80.4例如2：上消化道出血K92.2乙肝后肝硬化K74.6食管静脉曲张伴出血I85.0选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血I98.3*k74.6+五、合并编码3、急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例如1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例如2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管急性加重（J44.1）六、后遗症1、后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。例1：陈旧性脑梗死I69.3言语困难R47.0例2：脑血管病（陈旧性）偏瘫主要诊断：偏瘫其它诊断：脑血管病（陈旧性）七、损伤主要编码的选择1、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。例：多发性复合性损伤重度颅脑挫裂伤颅底骨折右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（