烧伤与腐蚀伤如何编码.ppt

主要诊断的选择一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义1、医师对填写疾病诊断的责任
疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也
就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名
称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编
码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾
病分类工作一个关键步骤。
疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊
断，但不能要求完全按照书写诊断。

疾病分分类是一归类分组。
2、疾病诊断的构成
传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。

疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，构成疾病诊断的成分：

病因+病理+部位+临床表现并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分；
一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾
病综合征疾病分类时有一定的影响。

理想的疾病诊断名称----既能反映疾病的内在本质或
外在表现的某些特点。3、疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
本科疾病在前，他科疾病在后。
对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。一、主要诊断选择的意义主要诊断的选择
强调的是导致患者本次住院就医主要原因的疾病。

主要诊断选择总则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；
指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡；

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；

产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。一、治疗疾病优先
对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。
例1：重症肌无力（未治）
流行性感冒（已治）
选择：流行性感冒
例2：肺癌术后
肺部感染
选择：肺部感染二、病因优先
1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。
例：高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病
其他诊断：心律不齐二、病因优先
2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。
例：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死
主要诊断：急性前壁心肌梗死
其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病二、病因优先
3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。
例1：呼吸循环衰竭
肺源性心脏病
老年性慢性支气管炎
主要诊断：肺源性心脏病
其他诊断：老年性慢性支气管炎
呼吸循环衰竭
例2：多器官功能障碍综合症（MODS）
创伤性脑出血
（由于创伤性脑出血导致MODS）
主要诊断：创伤性脑出血
其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）三、症状、体征
1、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断
例1：发热
例2：血红蛋白尿
2、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要诊断四、怀疑诊断
1、怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评介Z03.-）
例：可疑肺癌-以排除
选择：可疑恶性肿瘤的观察四、怀疑诊断
2、症状、体征或某种疾病待查而来，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。

例：急性胆囊炎待查
选择：急性胆囊炎五、合并编码
1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发--”的类目时，选择“多发--”类目的编码为主要编码

例：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤

选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病五、合并编码
2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有
合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码,不
能将其分开编码。
例如1：急性化脓性阑尾炎K35.9
急性弥漫性腹膜炎K65.0
选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K80.4
例如2：上消化道出血K92.2
乙肝后肝硬化K74.6
食管静脉曲张伴出血I85.0
选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血I98.3*k74.6+五、合并编码
3、急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
例如1：慢性阑尾炎急性发作
选择：急性阑尾炎
例如2：慢性梗阻性支气管炎急性加重
选择：慢性梗阻性支气管急性加重（J44.1）
六、后遗症
1、后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。
例1：陈旧性脑梗死I69.3
言语困难R47.0
例2：脑血管病（陈旧性）
偏瘫
主要诊断：偏瘫
其它诊断：脑