重症护理查房重症医学科护理组护理问题.pptx

辅助检查（外院）辅助检查（我院）治疗经过患者19:20入科，入科后予鼻导管吸氧3L/min，SPO2维持在95%左右；中性胰岛素泵6u/h控制血糖，监测血糖qh；三路静脉快速补液治疗，血压77/43mmHg，多巴胺微泵维持血压（5ug/kg·min）；PH6.89，HCO3-8.2mmol/L,碳酸氢钠150mL静滴纠正酸中毒，快速输注晶体、血浆补液扩容，4h予以输注晶体1550ml，血浆525ml,12h静脉补钾10g,鼻饲补钾6g；保暖；暂禁食水,胃肠减压；保留导尿阳性资料体温血气PH值肌酐血尿素氮血钾血钠血氯白细胞值CVPLac尿量出入量护理问题护理问题护理问题9.18问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾9.18问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾评价：9.19患者血钾维持在2.3-4.1mol/L，PH7.12，乏力9.20患者血钾维持在3.2-5.4mol/L，PH7.47，乏力9.21患者血钾维持在3.2-4.5mol/L，PH7.42，乏力9.22患者血钾维持在3.1-4.4mol/L,PH7.44，乏力好转9.23患者血钾3.53mol/L,PH7.369.24患者血钾维持在3.3-3.8mol/L9.25患者血钾维持在3.1-4.1mol/L9.26患者血钾3.7mol/L，肌力四级9.18问题2循环问题：休克、灌注不足9.18问题2循环问题：休克、灌注不足评价：9.19患者意识清楚，血压以多巴胺维持；皮温较前升高，下肢花斑消失，尿量正常9.20生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿度正常，尿量正常9.18问题3呼吸问题：呼吸衰竭评价9.19患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸9.20脱机1小时后继续予机械通气9.22脱机拔管失败，又行插管，呼吸机辅助呼吸9.24脱机3小时后继续予机械通气9.25脱机拔管成功，患者自主呼吸维持氧饱和度95%以上9.18问题4意识障碍：昏迷9.18问题4意识障碍：昏迷9.18问题5营养失调：低蛋白血症、营养缺乏评价：9.19患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生9.22白蛋白：29.2g/L,总蛋白：49.7g/L9.26患者能进食糖尿病半流食9.18问题6并发症的预防：低血糖、MODS、压疮MODS预防：1.观察患者神志、瞳孔、血压，及时发现脑水肿征兆2.检测血钾、血钠、心电图变化，及时发现心律失常及心衰.观察有无出血、突发性个异常情况3.监测血气分析、血氧饱和度指标，观察呼吸频率等变化，及时发现呼吸衰竭征兆4.准确记录尿量、出入量，监测肾功能，及时发现肾功能不全或衰竭评价：9.19患者呼吸衰竭，予机械通气，PCT:1.5334ng/ml9.20患者发热,白细胞增高;PCT:3.73ng/ml肾功能异常（BUN、Cr见图表）BNP:7904pg/ml，9.23患者体温恢复正常9.24患者肾功能恢复正常9.26患者无严重的脑水肿、心衰、心律失常发生压疮预防：1.Branden评分11分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤情况2.保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单4.协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5.约束部位予软垫，定时松解，观察局部血运情况6.鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗评价：患者住院期间皮肤完整无破损9.19问题1机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测护理措施（呼吸机监测）:遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位及时发现并处理呼吸机相关并发症评价：患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理9.19问题2体温过高9.19问题3导管护理VAP预防：1.无禁忌症，床头抬高30-45°2.每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在20~30cmH2O3.吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫生湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次VAP预防：5.每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数6.每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理质子泵抑制剂的应用评价：患者住院期间未发生VAPCRBIS预防：1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换CRBIS预防：输液器72小时更换，在输血