流行病学和循证医学专家讲座.pptx

第十八章流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine第一节从流行病学到循证医学一、早期流行病学探讨（二）早期流行病学特征1、经过研究疾病分布探索病因，属于观察性研究；2、所关注病因是人体外部环境；3、结论来自群体，暗示结论适合用于群体；4、研究方法为群体伎俩；5、干预研究是最完美研究伎俩。（三）早期流行病学不足1、局限于病因探讨观察性研究2、认为公共卫生干预办法和临床干预办法研究方法不一样二、当代流行病学蓬勃发展（二）当代流行病学成熟（三）观察性因果关系研究不足《科学》登载1篇对流行病学方法质疑正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到结果三、临床流行病学异军突起研究方法四、循证医学诞生第二节、循证医学（Evidence-basedMedicine)一、EBM产生背景1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去临床药理试验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名“心律失常抑制试验”，从选择2315例研究对象结果发觉，服药组病死率显著高于抚慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼生产，并限制了氟卡尼应用。2．阿司匹林对急性心肌梗死疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死疗效直至80年代早期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天病死率，降低非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提升。3．胺碘困对恶性心律失常预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭临床试验逐一病人资料进行Meta分析表明，与抚慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药益处。4．高血压最正确治疗方案——HOT-PLendil随机试验HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模高血压治疗试验研究，研究目标是为了寻找一个最正确降压水平，即血压降到一个怎样最适当水平，才能把心血管疾病危险性降到最低。HOT试验设计较以往临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。HOT研究结果还表明，要想到达满意血压控制，往往需要联适用药。长期有效钙拮抗剂(CCB)降压效果较必定，血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外其它临床指标可能起较大作用，但在到达理想血压方面不足，经常需要联适用药，高血压病人靶器官保护必须经过有效降压和改进其它临床指标两种路径来到达。5．颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中发生率。为验证这一手术疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；⑧美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验最终止果必定了手术疗效，使之得以推广。流行病学和循证医学6．β受体阻滞剂与充血性心力衰竭药理试验证实，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭改进。多中心临床试验必定了β受体阻滞剂疗效，使临床决议由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。二、什么是循证医学EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前最正确证据制订关于个体病人诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好研究证据、临床经验和病人意见。EBM实践就是经过系统研究，将个人经验与能取得最正确外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决议确实定都要基于临床科研所取得最正确证据，即临床医生确定治疗方案、教授确定治疗指南、政府制订卫生政策都应依据现有最正确证据来进行。(一)过去医学实践也是基于证据，但这个证据不是循证医学所特指“现有最好证据”。(二)经验也是证据，但他们是不可靠、低质量证据。(三)循证医学是一个有组织、有计划集体行为。(四)在应用证据时，要考虑病人特殊性，并依据自己临床经验，综合考虑各种原因，作出最适当选择。(五)当高质量研究证据不存在时，前人或个人实践经验是最好证据。三、循证医学实践步骤1.确定拟搞清