不良事件管理专家讲座.pptx

不良事件管理不良事件管理制度不良事件上报流程图不良事件汇报表最大程度地搜集与本院安全相关信息，经过数据汇总、分析研究，及时发觉医院运行中安全隐患和微弱步骤，把握医院质量安全运行整体趋势和动态，传输安全信息，分享经验教训，为医院质量改进与患者安全管理提供决议性支持。不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何影响病人安全、诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。分级：不良事件按其严重程度分为4个等级：Ⅰ级——警讯事件，指非预期死亡、或非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失、严重物理性或精神性伤害，以及由此产生危险。包含发生以下事件：1.错误手术部位、错误操作、错误手术病人；2.院内感染暴发；3.慢性病或致命性疾病、输血或血制品引发传染病；4.非计划重返手术室；5.重大麻醉事故，包含中深度镇静；6.严重药品不良反应；7.确定严重输血反应；8.医用气体重大事故；9.重大火灾；10.电梯重大事故；11.压力容器重大事故；12.婴儿被盗或者抱错/老年病人走失；13.正常分娩母婴意外伤害事件；14.院内人员自杀（病人、员工、实习生等流感人员自杀）或者他杀；15.强奸病人和员工遭外来人员攻击；16.严重用药错误。Ⅱ级——不良后果事件，或对病人机体与功效造成损害事件。Ⅲ级——未造成后果事件，即使发生了错误事实，但未造成不良后果，或未给病人机体与功效造成任何损害。Ⅳ级——靠近错误事件（隐患事件），发觉缺点或错误，未形成事实。按照医疗不良事件发生原因及过失大小分为两类：普通医疗不良事件重大医疗不良事件（1）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因为诊疗、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害事件。（2）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因试验检验器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害事件。（3）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害事件。（4）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够注意义务而造成或未造成患者人身损害事件。（5）医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人知情同意权，使医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件。（6）设施存在缺点，未能尽到足够安全义务造成不良事件。（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机。（2）诊治中碰到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,私自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师汇报后不及时处理。（3）手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内。（4）麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情改变。（5）因不恪守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药品,或违反药品配伍禁忌,或不按要求做药品过敏试验。（6）护理中不按要求交接班,不恪守医嘱,不严格执行查对等制度,违反操作规程。（7）不认真执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程,供给器械、敷料、药品不符合消毒要求。（8）检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗。（9）不按医疗标准,滥用毒麻限剧药品,不见病人乱开药、开错药。1.病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）。2.医疗技术检验事件：检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。3.手术事件：手术、麻醉工程中不良事件。手术治疗中神经损伤、开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内事件。麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情改变。4.医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作不妥等引发不良事件。5.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束带固定、不适当约束或执行合理约束造成不良事件、烧烫伤事件等。6.呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。7.管路事件：静脉滴注漏（渗）、管路滑脱（断裂、堵塞）、自拔、连接错误等。8.院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。9.药品事件：医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏等相关不良事件。10.特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；11.医疗设备事件：设备故障造成不良事件。12.公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物品、有害物质外泄等相关事件。13.治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。14.伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。15.患者不满：患者或家眷对工作人员不满。16.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。17.医疗沟通事件：因医