心肌梗死心电图诊疗进展专家讲座.pptx

马向荣—、急性心肌梗死（AMI）再定义及相关心电图标准1、世界卫生组织（WHO）曾对AMI诊疗标准定义以下：2、近年来大规模临床研究发觉：仅约有缺血性胸痛证实为AMI；另首先，近二分之一已证实为心肌梗死患者心电图上没有ST段抬高。这些主要数据使血清心肌标识物对AMI诊疗价值上升到举足轻重位置。尤其反应心肌坏死新标识物肌钙蛋白TnT或Tnl发觉，成为对AMI标准进行再定义主要数据。3、年，欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）依据当前临床实践、流行病学研究和临床试验结果，对AMI又作出新和更准确定义：⑴有经典心肌坏死生化标识物（肌钙蛋白或CK-MB）升高与回落；⑵同时含有以下一项者即可诊疗为心肌梗死；①有心肌缺血症状；②出现病理性Q波；③ST段抬高或压低；④冠状动脉介入治疗（PTCA）术后。4、现有检测技术已能识别重量＜1g心肌坏死灶，新定义反应了关于心肌梗死新概念，即心肌缺血引发任何大小心肌坏死灶均应定义为心肌梗死。这个标准无疑提升了诊疗心肌梗死（包含微梗死）敏感性，意味着更多患者在早期可得到诊疗和治疗。5、在不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死之间，有一些患者CK-B轻度升高或者不升高，但TnT或者Tnl升高，这些患者病变可被称为微小心肌损伤（minolmyocardialinjury）或微梗死（microinfarction,infartlet），新分型将这类患者列入了心肌梗死范围。6、鉴于AMI新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学会心电图工作组对心肌梗死心电图标准也作了对应定义。因为AMI早期所表现ST段抬高若不及时诊疗和干预，大多数将演变为Q波型心肌梗死。所以，在新标准中又提出了进展性急性心肌梗死（evolvingAMI）概念.当心电图上出现ST段抬高并满足表中ST段抬高标准结合心肌生化标识物异常就应考为进展性AMI，使绝大多数AMI患者在早期即取得明确诊疗并及时处理，从而极大地改进了病人预后。表1新急性心肌梗死心电图标准二、急性心肌梗死分类演变1、依据GUSTO-Π资料，当前AMI不再分为Q波型心肌梗死和无Q波型心肌梗死。这是因为：MI早期心电图只出现ST段和T波改变，坏死型Q波普通在8～12h出现，14%患者坏死型Q波出现于第3日，个别病例延迟1周出现，所以，Q波形心肌梗死或无Q波形心肌梗死只能是一个回顾性诊疗。因为溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波。透壁/心内膜下或Q波型/无Q波型心肌梗死都是心机坏死表现或后果，2、依据临床实用标准，将AMI分为ST段抬高心肌梗死和无ST段抬高心肌梗死两类。现有资料表明，这两类之间在病理上有所不一样，所采取治疗方法也不一样。ST段抬高心肌梗死反应冠状动脉发生血栓性闭塞，应采取溶栓治疗，而无ST段抬高心肌梗死反应冠脉血栓形成以血小板为主，溶栓治疗无益，应采取抗血小板药品治疗。两组临床情况及预后不一样。以ST段抬高否代替传统Q波分类突出了早期干预主要性，可依据ST段是否抬高及时采取针对性和有效干预方法，极大地改进了患者预后，表达了对冠心病新认识及近年诊疗技术重大进展。三、心电图与急性冠脉综合征.2．心电图在急性冠状动脉综合征分类中作用ACS治疗决议主要取决于ST段是否抬高，所以可分为ST段抬高ACS和ST段不抬高ACS。前者大部分发展为Q波型心肌梗死，少部分为无Q波型心肌梗死；后者大多为无Q波心肌梗死或不稳定型心绞痛。近年来已经有了防止心肌梗死或限制梗死面积早期有效干预方法（抗栓、溶栓、介入治疗），应在Q波出现之前早期干预，而ST段抬高是干预早期标识。（接下页）在临床上，对ST段抬高患者，还应注意判别诊疗，排除左心室室壁瘤、心包炎、变异性心绞痛、早期复极综合征和预激综合征等。最近欧洲心脏病学会公布注册登记资料显示，无ST段抬高急性冠脉综合征又占全部该综合征患者半数以上，已超出了ST段抬高心肌梗死，我国患者百分比改变趋势与欧洲一致，所以应重视无ST段抬高急性冠脉综合征防治。3．心电图在急性冠状动脉综合征危险分层及预后判断中作用。近年大规模临床试验结果证实：心电图异常性质及其程度可提供主要预后信息。几个主要观察显示，ACS伴束支阻滞、自主心律或心室肥厚病人死亡率最高；其次是有ST段改变（抬高或压低）病人；孤立T波倒置或心电图正常病人危险性最低。临床试验结果表明：心电图异常表现提供预后信息，即使是在校正了临床症状和生化标识物后，依然是死亡独立预测原因。（接下页）因为ST段抬高ACS病人死亡率远高于无ST段抬高者，所以，对胸痛患者应重复检验心电图，以识别ST段抬高异常改变或新出现左束支阻滞，方便及时治疗（溶栓或介入治疗）。无ST段抬高ACS患者在临床上表现差异大，发生心肌梗死与死亡风险有很大不一样，因而干预策略也各异，对这些患者进行危险分层，对个体化确定治疗方案含有指导意义。心