昏迷的诊疗思路和处置.pptx

昏迷的诊疗思路和处置昏迷是临床较常见急危重症，不但见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：代谢性、中毒性、颅脑外伤等。临床对昏迷患者能否及时救治，主要取决于快速找出昏迷原因，及时采取有效办法，使患者转危为安。一、定义：1浅昏迷：患者对外界普通刺激无反应。但对强烈痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔对光反射仍存在。生命体征呼吸、脉搏、血压无显著异常改变。2中度昏迷：对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼痛刺激防御反射和生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔对光反射均减弱，生命体征轻度异常，如血压波动、呼吸、脉搏不规律，直肠、膀胱功效出现一定程度障碍。3深度昏迷：对各种刺激包含强烈疼痛刺激防御反射和全部生理反射均消失，生命体征显著改变，大小便失禁或去脑强直状态。4过分昏迷：或称脑死亡，多由深昏迷发展而来，全身肌张力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及药品维持生命。A睁眼反应：自动睁眼呼之睁眼疼痛引发睁眼不睁眼4分3分2分1分B言语反应：言语正确言语不妥言语错乱言语难辨不语5分4分3分2分1分C运动反应：能按吩咐动作对疼痛能定位能躲避刺激6分5分3分刺激肢体屈曲反应无反应（不能运动）2分1分D瞳孔对光反射正常迟钝两侧反应不一样大小不一样无反应5分4分3分2分1分E脑干反射：全部存在睫毛反射消失角膜反射消失头脑及眼前庭反射消失上述反射消失5分4分3分2分1分F抽搐：无抽搐不足抽搐阵发性大发作连续性大发作松弛状态5分4分3分2分1分G自发性呼吸：正常周期性中枢过分换气不规则低呼吸无5分4分3分2分1分总分为35分，﹤7分最严重我国外有各种，如Plum分类法、Adams分类法等，为临床方便，会各家优点，分类以下：1.颅内病变1）弥漫性病变：指原发于脑、脑膜、蛛网膜下腔及脑室系统等疾病①颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎等②广泛性颅脑外伤、脑挫裂伤③蛛网膜下腔出血④高血压脑病⑤脑缺氧、缺血⑥发作性疾病：癫痫及癫痫连续状态1.颅内病变2）不足病变：分为幕上、幕下病变①幕上病变a.脑出血：基底节、丘脑、脑室、多发性b.脑梗死：大脑半球c.外伤性颅内血肿：脑实质内、硬膜下、硬膜外d.颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、颅内转移瘤、寄生虫、肉芽肿e.垂体卒中1.颅内病变1）不足病变：②幕下病变a.脑干出血或梗死b.小脑出血c.小脑脓肿d.脑干或小脑肿瘤代谢性脑病a.肝性脑病b.肺性脑病：缺氧、二氧化碳潴留c.肾性脑病：尿毒症、透析性脑病d.心脑综合征：AMI、心律失常e.胰性脑病f.糖尿病昏迷：高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷g.低血糖昏迷h.内分泌病变：垂体卒中、甲状腺危象、肾上腺危象i.缺血缺氧性脑病：心脏停搏、窒息、休克、高山病j.水、电解质和酸碱平衡失调：高钾、低钾、高钠、低钠、酸中毒k.体温调整障碍：高热、体温过低l.极度营养缺乏：恶病质、自然灾害引发缺粮、断水中毒性脑病a.严重感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症b.药品中毒：镇静催眠药。麻醉药、毒品（海洛因）c.农药中毒：有机磷，有机氯e.酒精中毒：乙醇、甲醇f.有害气体中毒：CO、氯化物、毒气、CO2g.动物中毒：河豚、毒蛇h.植物中毒：毒菌、白果等i.金属中毒：铅、汞四、昏迷诊疗思绪与病因判断（一）昏迷诊疗程序：1.病史：2、体检：①普通检验：皮肤颜色（发绀、贫血貌），体位（强直、抽搐、痉孪），气味等（蒜味、苹果味）②内科检验：重点心、肺、肝、肾③神经系统检验：抓重点、快速检验。1）眼球位置：分离状→脑干病变同向凝视幕上→病灶侧幕下→对侧2）瞳孔检验：瞳孔直径是否等大。瞳孔对光反射灵敏否警觉脑症早期瞳孔改变3）颅神经检验：眼睑闭合情况、双侧额纹、鼻唇沟、口角、角膜、吞咽反射4）运动检验：肌张力改变，肌力，深反射、病理征5）感觉检验：压眶6）脑膜刺激征（二）昏迷病因判断：（二）昏迷病因判断：②脑挫裂伤[临床表现]1）意识障碍，昏迷可由半小时至数月不等，严重者呈植物状态。2）神经损害，可出现偏瘫、失语，也可无显著症状、体征。3）SAH临床表现，脑膜刺激征。4）生命体征和全身表现如BP、R改变。[诊疗]头部外伤史，长时间昏迷，局灶性神经功效缺失，蛛网膜下腔出血表现，如CT呈经典不规则片块低密度影内有斑点状高密度影，则可明确诊疗。③脑干损伤：分原发性，继发性。[临床表现]1）意识障碍，伤后马上出现严重昏迷，时间长，可进入植物状态和死亡。2）呼吸、循环衰竭3）去大脑强直，呈双上肢过伸，内旋，双下肢伸直，颈仰，角弓反张。4）瞳孔改变5）中枢性高热[诊疗]头部外伤后，表现鼾声呼吸，瞳孔大小、形态变换不定，呼吸循环哀竭，双侧巴氏征（+）尤其是出现去大脑强直，CT在损伤区可见点片状高密度影，脑池、脑室受压变形。④急性硬膜下血肿：＜3d[临床表现]1）多继发于严重脑挫裂伤，昏迷呈