护理不良事件原因分析和结果运用专家讲座.pptx

护理不良事件原因分析与结果利用欧盟委员会指出每年8%～12%住院患者因为院方原因受到伤害包含护理不妥引发感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会汇报每10个患者中就有一个患者遭受应可预防伤害及与医疗护理相关不良后果加拿大医疗不良事件发生率约10%美国调查：天天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过最少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生医疗不良事件中30~50%能够经过系统介入加以防止美国调查汇报在医院发生医疗差错、事故发生率统计中医师38%药师11%护士38%但其它人发生差错、事故中与护士相关2%我国文件显示护理不良事件发生率2.9～16.6％用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%护理风险发生护理不良事件影响主要内容主要内容美国对护理不良事件定义：因护理造成伤害，延长了病人住院时间，造成了残疾或者二者皆有。国内对护理不良事件定义：指与护理相关损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。0级：事件在执行前被阻止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征显著改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功效丧失。Ⅵ级：死亡。Ⅰ级事件（警告事件）非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）即使发生了错误事实，但未给患者机体与功效造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）因为及时发觉并修正错误，未形成事实。易发护理不良事件有哪些？主要内容1995年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对2351起差错事故进行研究后发觉，这些案件中46%是因为治疗过程并发症或医疗技术不规范引发；15.8%是因为未正确使用有效治疗造成；11.8%是因为医院检验程序、说明、咨询服务不完善引发；10.9%是因为对患者护理不到位造成；实际上这2351起差错事故，81.8%是人为原因造成。查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件仍占较高百分比。详细表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名住院号，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，不严格恪守“三查七对”，致使给患者输错液体或发错口服药。查对制度落实不到位案例：年6月29日早晨，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。案例：年5月24日，市某医院医护人员没有按照要求进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期六个月之久“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家眷发觉。2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误医嘱，违反口头医嘱要求，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发觉患者用药剂量更改而对患者造成影响。对医嘱执行时间、路径、剂量不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至私自用药。有漏做药品过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。2.执行医嘱不正确案例：医生长久医嘱0.9%NS100ml+阿昔洛韦0.5mg静脉滴注q8h，当班护士没有转抄至执行单，交接班查对时没有对照电脑逐条查对。过了1天之后责任护士发觉漏用药，汇报医生、护士长。3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程因为低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢靠，工作流程不熟悉。1）病情观察不仔细，护理办法不到位；2）卧床患者翻身不及时造成压疮；3）违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；4）违反护理操作规程，如：让家眷给患者鼻饲造成窒息。5）静脉注射药液外渗引发局部组织坏死；6）各种检验、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检验者；7）洗胃操作不妥造成胃穿孔；8)给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程案例1：患者做尿道手术，9:10分开始手术，11:14分手术完成，11:30（2h）回到科室，21:00（已10个小时），护士发觉患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接发觉已为Ⅱ期压疮。案例2：行气管切开患者，2位护士连续两个班口未给患者行气管套管清洗消毒，造成堵管，痰液咳不出来。4.未严