护理安全和不良事件报告专家讲座.pptx

护理安全与不良事件汇报病人安全全球面临患者安全问题的挑战患者安全国内外现实状况患者安全国内外现实状况患者安全国际趋势—美国每年约44,000－98,000美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年(摘自InstituteofmedicineUS1999)患者安全国际趋势—英国患者安全国际趋势患者安全——世界性主要议题患者安全——世界性主要议题患者安全——国内关注护理不良事件构建良性安全文化——个人观对待不良事件存在缺点构建良性安全文化——个人观对待不良事件存在缺点构建良性安全文化——用系统观对待不良事件构建良性安全文化——用系统观对待不良事件构建良性安全文化——用系统观对待不良事件构建良性安全文化——用系统观对待不良事件构建良性安全文化——用系统观对待不良事件构建良性安全文化——用系统观对待不良事件构建良性安全文化——用系统观对待不良事件不良事件汇报系统构建思绪Source:www.tjcha.org.tw/认识不良事件汇报系统汇报不良事件——世界关注汇报不良事件——世界关注构建良性安全文化——用系统观对待不良事件汇报不良事件——国内关注汇报不良事件——国内关注汇报不良事件——国内关注汇报不良事件——国内关注当前我国医疗不良事件汇报系统建设情况护理安全管理理念转变建立不良事件汇报制度建立不良事件汇报制度建立不良事件汇报制度建立不良事件汇报制度当事人或其它人员汇报建立不良事件汇报制度建立不良事件汇报制度不良事件分类不良事件发生频率冰山示意图不良事件汇报跟进流程不良事件汇报分析改变护理管理理念不良事件---警示作用不良事件汇报在护理质量管理中作用不良事件汇报在护理质量管理中作用把医疗不良事件汇报制度管理提升到文化管理层次使医院每一个员工在正确质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己行为放弃拒绝认可错误、处罚失败者隐匿差错保守和苛责文化重视有效沟通，勉励不良事件汇报，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统改进，防止差错重复出现。谢谢大家欢迎共同探讨！