侵袭性肺曲霉病.pptx

南昌大学第一从属医院呼吸科真菌按形态分类对人类致病者约200+种最常见致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉、黑曲霉其它可致病曲霉还有：黑曲霉Aspergillusniger：较少引发肺部感染土曲霉Aspergillusterreus：院内感染病原，对AmB耐药构巢曲霉Aspergillusnidulans白曲菌Aspergilluscandidus肉色曲霉Aspergilluscarneus棒曲霉Aspergillusclavatus灰绿曲霉Aspergillusglaucus局限曲霉Aspergillusrestrictus焦曲霉Aspergillusustus变色曲霉Aspergillusversicolor.曲霉病（aspergillosis）肺曲霉病分类侵袭性曲霉病常见感染部位侵袭性曲霉感染死亡率一、过敏性肺曲霉病：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）治疗：主要治疗药品是糖皮质激素，剂量和疗程尚不确定普通推荐：强松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg，1/隔日×6周激素减量：个体化，症状不宜作为调整剂量唯一依据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、或肺功效恶化——激素不减，或加量？激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支气管扩张剂和/或吸入激素，口服强松不变重复哮喘恶化提醒需要长久使用强松治疗，惯用剂量为10mg/d抗真菌治疗：伊曲康唑200mg，1/日，×16W二、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）诊疗：通常是临床诊疗，胸部X线最主要胸片表现：肺空洞内见圆形固体团快、可移动、水样密度团快与空洞壁之间有气腔分隔位于肺外带者，常有胸膜增厚经典X线表现＋曲霉血清沉淀素阳性——确诊治疗：关键是预防危及生命大咯血外科手术切除：唯一有必定疗效治疗办法风险大：肺功效通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染可能。手术死亡率＞7%，严重术后并发症如咯血、支气管胸膜瘘常见手术适应证：有严重咯血、显著全身症状、胸片显示曲霉球增大或数量增多、基础疾病、免疫抑制和曲霉特异性IgG抗体滴度升高，肺功效能耐受手术者支气管动脉栓塞术疗效差或只有短暂止血效果：侧支循环丰富仅作为抢救危及生命大咯血暂时办法全身激素治疗肺曲霉球病人可伴有对曲霉过敏反应，有发烧、咳嗽等症状适应证：排除IPA和可能合并其它病原体感染，存在过敏反应依据（如嗜酸细胞增多、血清总IgE升高、曲霉划痕试验阳性等）增加转变成IPA危险和/或潜在合并感染恶化危险，需慎重。手术切除更加好？抗真菌药品治疗静脉使用AmB无必定疗效，空洞或支气管内注入AmB可能有益新抗真菌药品对肺曲霉球作用有待深入评价三、侵袭性肺曲霉病（IPA）IPA基本特征：侵袭性，治疗困难AIPA:侵袭中、小肺A，常有播散，进展快速CNPA：侵袭肺＋坏死性肉芽肿，无血管侵袭，不播散，进展慢（数月－多年）AIA：侵袭气道基底膜确诊依据：组织病理检验（PAS、银染）真菌学检验：培养＋涂片镜检必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性诊疗方法组织病理学检验：为确诊依据之一。PAS和银染色易发觉真菌。锐角（45°）分支有隔菌丝，无色素，宽度2－4um，需与毛霉、镰孢霉、暗色丝孢霉等霉菌判别不能区分曲霉菌种需要侵入性伎俩：肺穿刺、纤支镜、开胸手术等，怀疑IPA者经皮肺穿刺（安全性、有效性）标本留2份：病理与培养病理特征：曲霉菌丝侵入血管，造成血栓、坏死、出血性梗死培养：起源于正常无菌部位标本（如肺穿刺活检）——确诊，能区分菌种（应尽可能做到，有利于治疗药品选择）药敏?血液、CSF和骨髓等标本培养极少生长曲霉免疫正常宿主，痰液和鼻腔分泌物培养阳性常为曲霉（尤其时黑曲霉）定植结果，但免疫抑制病人可提醒IPA纤支镜检验：刷检、BAL、抽吸物涂片或培养敏感性特异性均不高，抗原检测和纤支镜下病灶活检有价值抗体检测对于诊疗IPA意义不大菌体成份和抗原检测曲霉半乳甘露聚糖（GM）检测：尿液、血清、CSF、BALF标本，双夹心ELISA（早期发觉？）、EIA、免疫印迹法BDG（G试验）连续检测诊疗价值更大，对CNPA有没有诊疗价值？PCR：检测曲霉属18sRNA、mDNA中135-bp长度片断和rDNA中401-bp片断。比抗原检测更敏感胸部CT表现演变54岁男性薄层CT扫描：空洞性结节，空气新月征侵袭性肺曲霉菌病病理标本：厚壁空洞，空气新月征慢性坏死性（不完全侵袭性）肺曲霉病（CNPA）危险原因：肺部疾病：COPD、哮喘、CF、TB、肺切除后、结节病、尘肺全身性疾病：糖尿病、小剂量激素、类风关、营养不良等临床特征：进展迟缓，＞数月－多年常见于中、老年人主要症状：咳嗽、咯痰、咯血、体重减退影像学特征:多发于上叶和下叶背段单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，伴或不伴有空洞有空洞者50％出现真菌球邻近胸膜增厚68岁男性，慢性支气管炎，重复少许咯血薄