侵袭性肺曲霉病.ppt

南昌大学第一附属医院呼吸科真菌按形态分类对人类致病者约200+种
最常见的致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉、黑曲霉
其他可致病的曲霉还有：
黑曲霉Aspergillusniger：较少引起肺部感染
土曲霉Aspergillusterreus：院内感染病原，对AmB耐药
构巢曲霉Aspergillusnidulans
白曲菌Aspergilluscandidus
肉色曲霉Aspergilluscarneus
棒曲霉Aspergillusclavatus
灰绿曲霉Aspergillusglaucus
局限曲霉Aspergillusrestrictus
焦曲霉Aspergillusustus
变色曲霉Aspergillusversicolor.曲霉病（aspergillosis）肺曲霉病分类侵袭性曲霉病的常见感染部位侵袭性曲霉感染的死亡率一、过敏性肺曲霉病：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）治疗：
主要治疗药物是糖皮质激素，剂量和疗程尚不确定
一般推荐：强的松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg，1/隔日×6周
激素的减量：个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、或肺功能恶化——激素不减，或加量？
激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支气管扩张剂和/或吸入激素，口服强的松不变
反复的哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂量为10mg/d
抗真菌治疗：伊曲康唑200mg，1/日，×16W二、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）诊断：通常是临床诊断，胸部X线最重要
胸片表现：
肺空洞内见圆形的固体团快、可移动、水样密度
团快与空洞壁之间有气腔分隔
位于肺外带者，常有胸膜增厚
典型的X线表现＋曲霉血清沉淀素阳性——确诊肺曲霉球治疗：关键是防止危及生命的大咯血
外科手术切除：唯一有肯定疗效的治疗措施
风险大：肺功能通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染可能。手术死亡率＞7%，严重术后并发症如咯血、支气管胸膜瘘常见
手术适应证：有严重咯血、明显的全身症状、胸片显示曲霉球增大或数量增多、基础疾病、免疫抑制和曲霉特异性IgG抗体滴度升高，肺功能能耐受手术者
支气管动脉栓塞术
疗效差或只有短暂的止血效果：侧支循环丰富
仅作为抢救危及生命的大咯血的临时措施全身激素治疗
肺曲霉球病人可伴有对曲霉的过敏反应，有发热、咳嗽等症状
适应证：排除IPA和可能合并的其他病原体感染，存在过敏反应的依据（如嗜酸细胞增多、血清总IgE升高、曲霉划痕试验阳性等）
增加转变成IPA的危险和/或潜在的合并感染恶化的危险，需谨慎。手术切除更好？
抗真菌药物治疗
静脉使用AmB无肯定疗效，空洞或支气管内注入AmB可能有益
新的抗真菌药物对肺曲霉球的作用有待进一步评价三、侵袭性肺曲霉病（IPA）IPA的基本特征：侵袭性，治疗困难
AIPA:侵袭中、小肺A，常有播散，进展迅速
CNPA：侵袭肺＋坏死性肉芽肿，无血管侵袭，不播散，进展慢（数月－数年）
AIA：侵袭气道基底膜确诊依据：
组织病理检查（PAS、银染）
真菌学检查：培养＋涂片镜检
必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性诊断方法
组织病理学检查：
为确诊依据之一。PAS和银染色易发现真菌。锐角（45°）分支的有隔菌丝，无色素，宽度2－4um，需与毛霉、镰孢霉、暗色丝孢霉等霉菌鉴别
不能区分曲霉菌种
需要侵入性手段：肺穿刺、纤支镜、开胸手术等，怀疑IPA者经皮肺穿刺（安全性、有效性）
标本留2份：病理与培养病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死培养：
来源于正常无菌部位的标本（如肺穿刺活检）——确诊，能区分菌种（应尽可能做到，有助于治疗药物选择）
药敏?
血液、CSF和骨髓等标本培养极少生长曲霉
免疫正常宿主，痰液和鼻腔分泌物培养阳性常为曲霉（尤其时黑曲霉）定植的结果，但免疫抑制病人可提示IPA
纤支镜检查：刷检、BAL、抽吸物涂片或培养敏感性特异性均不高，抗原检测和纤支镜下病灶活检有价值抗体检测对于诊断IPA的意义不大
菌体成分和抗原检测
曲霉半乳甘露聚糖（GM）检测：尿液、血清、CSF、BALF标本，双夹心ELISA（早期发现？）、EIA、免疫印迹法
BDG（G试验）
连续检测诊断价值更大，对CNPA有无诊断价值？
PCR：检测曲霉属18sRNA、mDNA中135-bp长度的片断和rDNA中401-bp片断。比抗原检测更敏感胸部CT表现的演变54岁男性
薄层CT扫描：空洞性结节，空气新月征侵袭性肺曲霉菌病病理标本：厚壁空洞，空气新月征慢性坏死性（不完全侵袭性）肺曲霉病（CNPA）
危险因素：
肺部疾病：COPD、哮喘、CF、TB、肺切除后、结节病、尘肺
全身性疾病：糖尿病、小剂量激素、类风关、营养不良等
临床特征：
进展缓慢，＞数月－数年
常见于中