责任护士病情汇报专家讲座.pptx

责任护士病情汇报一、培训目标及要求培训目标汇报总体要求汇报内容及其分值二、病例详细汇报各位老师好：我是____病区责班护士＿＿，职称是____，护士分层---。我今天共负责____个房间护理工作，共有___个病人。其中特级护理___人，一级护理___人，二级护理___人，三级护理___人。静点___人，陪住___人。各位老师您好我是ICU病房护士：xxx，职称是主管护士，N3级护士。我科现有人数6人，均为特级护理。我今天分管负责病人共3人。其中我组特级护理病人是___床，姓名___，性别___，年纪___。入院诊疗是_______。今天我向各位老师重点汇报是我组___级护理病情较重病人___号，患者___，男/女___岁，入院诊疗是____。患者于__年__月__日收入院，今日为入院第__天。主管医生是___，责任护士是我。模版患者发病时间_______、症状、性质________、伴随症状________、缓解方式_______、用药效果等。________来我院/急诊行（检验治疗情况）________，诊为_______，为深入诊治入院，患者（入院方式）_______入病房。患者入院后遵医嘱给予________级护理，进___饮食，遵医嘱给予____吸氧，卧位……患者既往有/无___病___年，（治疗及转归情况）____。有/无___过敏史__年，症状___。有/无疾病相关不良癖好：吸烟史___年，每日吸烟__支/包。饮酒史___年，饮白酒/啤酒，每日___两/瓶。患者发病经过：患者年6月17日因咳嗽、咳白痰、体温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊疗为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为深入治疗平车推入我科。患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化验，等候深入治疗。患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰岛素每日40单位左右；无药品过敏史，无特殊不良癖好。主诉、症状、体征。（程度）管路、皮肤……管路：患者呼之不应，连续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。□心理：患者情绪___，有/无经济负担___，与家人、邻里关系___，对疾病治疗态度___，能/否配合治疗（描述实际情况）___。□饮食：患者近两日每日___餐，每日主食___两，为___饮食。有/无特殊偏好___，每日饮___水约___ml。□睡眠：昨晚连续/间断睡眠约___小时，晨起不感/感疲乏（原因）__。□排泄：大便每日___次，为___便（描述颜色性状），排便感/部感费劲，排便时无/有___伴随症状；小便每日___次，量约___ml,尿液___(描述颜色性状)，其中夜尿___次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。□活动：当前患者活动方式约___，活动是/否受限，日常生活是/否需要帮助。___。心理：患者呼之不应，连续气管插管接呼吸机辅助通气饮食：患者入院后完全依靠肠外营养睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100ｍｌ，为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约2500ｍｌ左右，为淡黄色。活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。阳性检验结果阳性化验结果模版治疗：遵医嘱给予患者___治疗办法。如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿……用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、时间、给药路径、主要作用……模版要求责任护士依据患者当前普通情况，疾病及治疗情况，试验室及辅助检验提出护士能够处理护理诊疗。依据患者当前情况我提出以下护理诊疗问题：依据患者当前存在___个护理诊疗，在临床护理工作中我需要对患者重点观察以下___个方面：生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入量…症状方面：依据疾病特点表达专科特色。皮肤及各种特殊留置管路：1）皮肤完整性，有/无压红、破损。2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、渗出；引流管是/否通畅，引流液性质和量，敷料及皮肤固定情况。药品作用：重点是药效和副作用观察。脏器功效监测：表达专科特色。异常化验观察：表达专科疾病特征模版指责护针对患者护理问题给予护理办法。专科护理办法常规护理办法专科疾病常见并发症并发症预防及护理模版二、潜在并发症：压疮风险是自患者入院后为患者制订完整健康宣传教育计划。包含心理、饮食、用药、活动、各种检验治疗前后注意事项等方面内容。模版十三、结束语请大家多提宝贵意见