神经外科手术麻醉专业知识培训专家讲座.pptx

神经外科手术麻醉学基础与临床常规杨英明1.基本概念2.颅内占位手术麻醉3.后颅窝手术麻醉4.颅内动脉瘤手术麻醉5.脊髓手术麻醉6.颅外伤手术麻醉7.神经外科麻醉安全问答1.颅内容积是固定不变，包含脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%），其中任何一个成份增加势必造成其它成份降低以维持正常ICP（颅内压）。2.正常CBF（脑血流）为40-50ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量15%。3.决定CBF原因包含：（1）CMRO2（脑氧代谢率）、（2）PaCO2(动脉血二氧化碳分压)、（3）CPP（脑灌注压）和脑自动调整功效、（4）PaO2（动脉血氧分压）以及（5）麻醉药品。4.在37℃以下，体温每降低1℃将使CMRO2和CBF降低7％。5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大约增减1ml/100g脑组织/min。6.CPP为MAP（平均动脉压）和ICP或者中心静脉压（取较高者）之差。7.脑自动调整是指在CPP改变情况下保持CBF恒定机制。当MAP在50-150mmHg范围内改变时，自动调整机制维持CBF相对恒定。8.除氯氨酮外，全部静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP（颅内压）作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。9.全部吸入麻醉药均能够降低CMRO2。然而，它们脑血管扩张作用反而能够使CBF呈剂量依赖性增多及与之对应颅内压增高。当吸入MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF平均增加幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。10.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑自我调整能力保持不变，更高浓度吸入麻醉药会损伤脑自动调整能力。静脉麻醉药不会损害脑自动调整能力。11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高连续在15mmHg以上被定义为颅内高压。12.过分通气降低颅内压效能将伴随时间延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。13.过分通气使PaCO2低于35mmHg能够减弱吸入性麻醉药增加颅内压趋势。14.脑耗氧高而且高度依赖有氧性糖代谢，所以对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效脑保护方法。降低ICP方法颅内占位手术麻醉颅内占位幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。幕下占位主要表现为小脑功效障碍及脑干压迫。颅内占位症状取决于占位生长速度、部位及颅内压。麻醉管理目标1．预防脑血流和颅内压不良改变。2．术后及时清醒便于评定神经功效。术前ICP增高表现一．术前1．假如存在颅内高压，要防止给予镇静和阿片类药。2．CT及MRI检验证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。3．注意试验室检验有没有高血糖及电解质紊乱。4．注意病人精神状态。二．麻醉监护1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2．预估术中可能大量出血病人应开放大静脉通路。三．麻醉诱导1．诱导开始前及诱导开始后均应使病人过分通气以降低ICP。2．要求诱导平稳，防止呛咳、屏气等加重颅内高压。3．诱导药品为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依靠咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1mg/kg）。4．司可林可增高ICP，应尽可能防止使用，除非病人有潜在困难气道。5．在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神经刺激器确认肌肉松弛)要充分，防止因为呛咳引发ICP增高。6．加强型气管导管，妥善固定。7．保持体循环血压平稳（MAP50-70mmHg），在维持CPP同时防止ICP增高而影响大脑灌注。8．对于诱导过程中体循环血压过高病人可给予艾司洛尔（不伴心动过缓）或增加诱导药品剂量。尽可能防止使用血管扩张药以免增加CBF及ICP。四．麻醉维持1．幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。防止颈部过分屈曲和旋转。2．若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg单次静推）加深麻醉。3．若病人心率快、体循环血压高则切皮前不应皮下注射含肾上腺素生理盐水。4．机械通气应维持适度过分通气（PaCO2在25-30mmHg左右）。5．PEEP及可能增高平均气道压呼吸模式（大潮气量低呼吸频率）会影响脑静脉回流进而增加ICP。6．降低ICP而且维持充分CPP。7．静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。神经外科麻醉液体管理1．标准：维持正常血容量和血清渗透压。2．林格液3．不推荐使用葡萄糖溶液。4．输血，备自体血液回收。五．麻醉清醒1．气管拔管前，静脉预注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低呛咳发生率。2