急腹症鉴别诊疗和临床思维专家讲座.pptx

急腹症判别诊疗与临床思维中山大学从属第一医院急诊科汪维生一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中轻易出现误诊、漏诊、错误治疗。怎样搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、深入提升临床诊治水平是一个十分主要临床课题。二、急腹症概念及分类急腹症：是指各种原因所致腹部脏器急性疾病和表现以急性腹部症状为特征一组疾病总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功效紊乱、急性全身症状。含有起病急、发展快、病情重、改变多、病因复杂特点。1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引发急腹症或急性腹部症状其它疾病（非真性急腹症）三．腹痛分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化原因刺激后，所引发一系列保护性防御反应警戒信号。1．按神经支配、传导路径不一样分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。躯体性腹痛特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检验特点是肌担心、反跳痛。内脏性腹痛特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构相关④疼痛部位与脏器胚胎起源相关⑤常伴有植物神经反射,体格检验特点为压痛或深压痛。2．按引发病变部位不一样分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引发）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引发）3．按疼痛性质和主观感觉不一样分为：阵发性腹痛连续性腹痛连续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、急腹症诊疗方法急腹症诊疗标准和要求：“稳、准、快”贯通整个诊疗过程“三定”（定位、定性、定因诊疗）诊疗方法及关键点：1．搜集病史是打开诊疗门户钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终到达系统、真实而又重点突出。内容：普通项目：姓名、性别、年纪、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。2．体格检验是诊疗、思维客观依据腹部检验基本要求：a.标准腹部检验体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线c.检验次序：“视、触、叩、听”笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动涉及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少许：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：标准：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。（5）“肛、殖、量、穿”检验，无需特殊器械，首诊医生能够独立完成，对提升确诊、降低误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检验殖：生殖及阴道检验量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊疗性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证实是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超出100索氏单位（≥100/L）；④灌洗液中发出细菌者。3．辅助检验是诊疗思维主要依据首诊医生不应依赖太多辅助检验，而应立足于病史和体格检验。适量有选择性可出急诊汇报辅助检验是诊疗主要依据。*普通X线检验价值不容忽略*B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI价值正日益受到重视*有创腹腔镜及腹腔动脉造影对诊疗亦有较大帮助，但应依据患者及医院实际情况妥善把握适应症。五、常见急腹症诊疗（按病变性质分类叙述）1．炎症性急腹症(1)急性阑尾炎病史：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发烧、乏力、精神差。体检：a.右下腹压痛，经典是麦氏点压痛或伴有肌担心、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有利于诊疗，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检验：a.试验室：血RTWBC↑N↑；b.器械检验：可行阑尾B超或稀钡灌肠。（2