小儿心力衰竭的诊疗和药物治疗培训专家讲座.pptx

小儿心力衰竭诊疗及药品治疗有足够回心血量，但因为心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引发泵血功效不能满足机体代谢需要或不能及时将回心血液搏出，以致组织能量供给不足。同时，神经激素过分激活，心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，造成心脏重塑，血流动力学异常一组综合征。心衰临床诊疗心衰程度临床评定心衰程度临床评定心衰治疗急性心衰药品治疗正性肌力药洋地黄制剂地高辛口服负荷量（全效量或洋地黄化量）西地兰负荷量洋地黄中毒处理洋地黄不适合用于原发性舒张功效障碍者正性肌力药正性肌力药利尿剂血管扩张剂（一）磷酸肌酸（CP）（二）果糖二磷酸钠（FDP）：（三）辅酶Q10FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。静脉注射速度为10ml/min（75mg/ml）。口服：婴幼儿10ml，bid；年长儿10ml，tid，小婴儿酌减。体位，取半坐位或坐位；镇静，先可用鲁米那，极度烦躁不安，首选吗啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，婴儿伴呼吸衰竭者忌用；吸氧，通氧水封瓶中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分钟，间隔15-30分钟，严重病例，动脉氧分压低者，可用呼吸机正压呼吸；强心：静脉应用地高辛或西地兰；利尿：快速髓襻利尿剂，呋塞米或依他尼酸静脉应用；血管扩张剂，可选取静脉滴注硝普钠硝酸甘油；肾上腺皮质激素，短期使用，有强心、利尿、抗醛固酮及解除支气管痉挛作用，地塞米松10mg/d，或氢化可松每日5～10mg/kg，加入10%葡萄糖液中静脉缓滴，心衰好转停用。慢性心衰药品治疗慢性心衰药品治疗血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素II（AngII）受体拮抗剂（ARB）β-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂强心甙有阻断RAAS及抑制缓激肽分解作用，从而逆转心肌重塑及减轻心脏前后负荷，改进心肌功效，当前已成为抗CHF治疗基石。卡托普利（captopril）：短效制剂，初始剂量0.5mg/kg.d，每七天递增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。连续时间最少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到靠近正常为止。苯那普利（benazepril）：洛丁新长期有效制剂，初始剂量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每七天递增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3mg/kg.d，维持时间同上。适应症：1以心肌疾患所致II-III级CHF为首选（如原发病为EFE及DCM等疗效很好）；2必须在CHF稳定时使用，同时应与地高辛维持量联合应用；3小剂量开始，逐步递增，剂量应个体化，长疗程；禁忌症：低血压、肾功效不全、高血钾、血管神经性水肿者均不宜使用。药效观察：用药期间观察血压、肾功效、心功效等。能够阻断来自不一样路径(包含ＡＣＥ及糜酶路径)AngII，用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d、缬沙坦（valsartan），效应与ACEI相同。能够阻断心衰时交感神经系统过分激活（因高浓度NE对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改进心肌细胞生物学特征，从而增强心脏功效，当前已列为抗CHF一线药品。惯用药品：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等美托洛尔（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克）为非选择性β-受体阻滞剂，并有α受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量0.1mg/kg.d，分2次口服，每七天递增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3～0.8mg/kg.d，分2次口服，维持时间同上。注意事项：能够深入抑制肾素-血管担心素系统作用，可阻断心肌及间质重塑，另外还可阻断醛固酮（ALD）效应，已证实人体心肌中存在ALD受体，适合用于心功效III-IV级患者。惯用药品:螺内酯（安体舒通），剂量2-4mg/kg.d，分2次口服。洋地黄除正性肌力作用外，兼有抑制副交感传入神经Na+/K+ATP酶作用，提升主动脉弓及颈动脉窦压力感受器敏感性，抑制传入冲动，故有抑制交感神经过分激活作用，且无耐药性。ACEI：慢性心衰时常规应用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有扩张血管作用，故普通无须再用血管扩张剂。若有肺淤血显著者，可加用静脉血管扩张剂，如硝酸异山梨醇（消心痛），剂量0.4-0.6mg/kg.d，分2次口服。前列腺素E1(PGE1)：适合用于先心病肺动脉高压治疗，也适合用于主动脉病变（如主动脉缩窄等）合并心衰新生儿及婴幼儿，可静脉滴注前列腺素E10.1mg/kg.min，并用多巴胺＜７ug/kg.min连续滴注，使动脉导管延迟关闭，增加缩窄远端动脉血流及减轻肺内灌注负荷。慢性心衰有水钠潴留者，应加用利尿剂，但长久使用时，有激活神经内分泌作用，故适合用于水肿时加用，肿消后即撤，或同时使用ACEI类药