手部肌腱的损伤和修复培训专家讲座.pptx

手部肌腱损伤与修复解剖基础三、屈肌腱分区：（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）从中节指骨中份至深腱抵止点。（二）腱鞘区（Ⅱ区）从腱鞘开始至指浅屈肌附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。（三）手掌区（Ⅲ区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前区域。手掌内深肌腱桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。（四）腕管区（Ⅳ区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。（五）前臂区（Ⅴ区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成经典“钮孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤。长久以来对肌腱愈合有着不一样认识：一个意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱鞘和腱周增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合一个营养方式，断腱依靠粘连取得血液供给，因而粘连是肌腱愈合过程中生理过程，伴随试验伎俩当代化，上述理论逐步为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合观点所替换。肌腱愈合组织学改变肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展以下：第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱从属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，组成纤维样暂时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替换。自第八天开始由肌腱细胞发生肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始相互分离，便于肌腱滑动。第四面为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联络松弛，便于滑动。手术方法Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,因为Ⅱ区中指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指深浅屈肌,切除指浅屈肌时轻易损伤腱纽,使指深屈肌腱血供降低,而影响肌腱愈合,加重粘连,同时要修复或重建滑车。在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车,临床上仍持有不一样意见,不主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后轻易引发鞘管狭窄,从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液,有营养肌腱和帮助肌腱活动功效,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合,是预防肌腱粘连有效方法,最起码A2,A4滑车是要修复或重建。Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,不然可能引发手部蚓状肌亢进现象;Ⅳ区全部屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;Ⅴ区全部屈肌都应早期修复,但在这一平面滑膜覆盖必须切除一些。肌腱损伤断裂修复方法进展Papandrea等研究发觉,2根4/0无损伤线占腱横截面积2%,而1个线结则占20%。改良Kessler法将线结埋于腱断端间,对肌腱愈合干扰较大。应用显微外科技术,在显微镜下对肌腱准确对合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘,使肌腱表面光滑,同时把对肌腱内血供影响降到最低,有利于肌腱纤维生长和连接以及减轻肌腱粘连。总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要能经受一定张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。肌腱损伤治疗标准1、新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调整与休息位。肌腱修复后应给予制动并做牵引，进行有限自主练习。5、凡肌腱缺损，有可利用动力肌，能够做游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱移位修复。预防屈肌腱粘连研究进展首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:(1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;(2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;(3)选择损伤小、组织反应轻针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大缝合方法;(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。这4点是预防术后肌腱粘连基本办法。除此之外,治疗办法还包含抗炎药品应用(类固醇、非类固醇类抗炎药)、去纤维蛋白和抑制胶原合成与交联药