肝性脑病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座.pptx

HE概念引发HE发生疾病和诱因HE往往有可究诱因，慢性外源性HE有50%病人有诱因，且有诱发原因者预后很好，除去诱因，主动治疗，HE能够恢复。HE主要诱因有:(1)上消化道出血(2)重症感染(3)摄入过量高蛋白饮食(4)低钾、钠、氯及碱中毒(5)医源性诱因,如不适当给含氮、含硫药品，给镇静、安眠类药品过量，过量输入库存陈旧血液。⑹手术、麻醉、创伤等(7)功效性肾衰竭(8)严重便秘、粪便在肠道停留过久。HE诊疗近年，国际上对HE命名、分型和诊疗进行了广泛讨论，得到了比较一致意见。当前认为，HE指由肝功效严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征中枢神经系统功效失调综合征。有肝功效失调或障碍患者，出现神经、精神症状，在排除其它大脑疾病后，就可诊疗为肝性脑病。在此基础上依据肝功效异常情况进行分类：有没有肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤：有慢性肝损伤者，深入描述神经、精神症状特点：如连续性、发作性等。HE分型依据年世界消化病学大会（WCOG)工作小组提议，将HE分为３型：A:与急性肝功效衰竭相关HE，不包含慢性肝病伴发急性HE。B：门一体分流相关HE，无肝实质损伤。C:与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关HE．是发生在慢性肝病、肝硬化基础上HE。肝功效不全是本病发生主要原因，而循环分流居于次要地位，但二者可有协同作用。A,B两类定义非常明确，简单，而C型相对复杂，包含范围广，需要作深入分型。有慢性肝损伤时，肝性脑病分类(即对C型进行深入分型）以下:(I)发作性HE:慢性肝病患者，突然出现意识障碍，意识障碍连续时间短，自动或药品治疗后清醒者。它发生多有明确诱因，如胃肠道出血、尿毒症、利尿剂、抗精神病类药品使用及电解质紊乱等。依据有没有诱囚分为诱因型和自发型。自发型就是无明确诱因发作性HE，它诊疗是在排除诱因型基础之上得到。发作性HE在1年之内发生2次或2次以上，称为复发型。(2)连续性HE：包含认知力下降，以及非器质性神经功效异常，重者可深入发展为昏迷，直至死亡。可按照自制能力受损程度分为轻型(相当于HEⅠ级)，重型(相当于肝性脑病Ⅱ—Ⅳ级)，对那些经短暂药品治疗能够很快清醒者，称为治疗依赖型。(3)轻微HE（mHE):传统称为亚临床肝性脑病(SHE)，现在推荐使用轻微HE，其原因是前者较易误解为临床意义不大，或发病机制与HE不一样。轻微HE因其症状轻微，常受到临床医师和患者忽略。HE临床分期一期（前驱期）：轻度性格改变，行为失常，注意力、记忆力减退；可有扑翼样震颤；脑电图多正常。二期（昏迷前期）：精神错乱，行为失常，睡眠障碍，定向力、计算力和了解力减退；有扑翼样震颤，并出现腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性；脑电图呈δ波或三相波。三期（昏睡期）：昏睡，精神错乱，但尚能唤醒；扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征常阳性；脑电图呈δ波或三相波。酒精戒断综合征：长久饮酒者中枢神经系统处于抑制状态，突然戒酒，则失去抑制作用，造成大脑皮层或ß－肾上腺素能神经过分兴奋，引发一系列症状和体征。常见症状有：震颤、感知紊乱、抽搐发作和谵妄。而肝性脑病与戒酒时间无显著关系，却与消化道出血、大量放腹水、感染等主要原因相关；无自主神经担心症状，幻视少见；有肝臭味，可引出扑翼样震颤，脑电图可出现三相波。低渗性脑病：肝硬化患者饮食中长久限钠、利尿剂使用、放腹水等可引发低渗性脑病。诊疗关键点有：有肝硬化基础疾病及限钠、利尿等诱因；出现神经精神症状及意识障碍，而用肝硬化无法解释者；主动治疗肝硬化不能使病情好转而低渗状态纠正后好转者；血Na＋＜115mmol/L、渗透压＜250mmol/L时即可明确诊疗。皮层下动脉硬化性脑病：最主要原因是高血压动脉硬化，在脑动脉硬化基础上两侧大脑半球白质弥漫性脱髓鞘造成白质软化。临床表现有高血压、进行性智力减退、痴呆、痉挛状态、不足或全身癫痫发作、重复卒中等。头颅CT可确诊。低血糖昏迷：肝硬化患者对胰岛素利用率降低以及对胰高血糖素、生长激素等活性物质灭活减低，可出现不一样程度血糖增高。对这类患者在使用胰岛素治疗过程中，突然出现躁动、昏迷者要想到低血糖昏迷。急测血糖可明确诊疗。谢谢大家