水肿医学知识培训专家讲座.pptx

水肿一、概述（三）源流1、分类（1）《内经》：称“水”。分风水、石水、涌水（2）《金匮要略》：“水气病”。按症状分:风水、皮水、石水、正水等。按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）隋《诸病源候论》始将“水肿”作为各种水病总称，分为二十二候。2、病因病机（1）《内经》《内经·水热穴论》：外感风邪，病本于肾《灵枢.五癃津液别》“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”。《素问·至真要大论》“故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。“诸湿肿满，皆属于脾”（2）隋《诸病源候论》“水病者，由肾脾俱虚故也”——重视脾肾虚弱（3）明李士材与张介宾——肺脾肾相关明《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。3、治疗（1）《素问·汤液醪醴篇》：——开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）《金匮要略》腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤（3）、宋·严用和《济生方》温肾利水——济生肾气丸健脾行水——实脾饮（4）、金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”（5）、明《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”（6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，改变莫拘”。（7）、近代：辨证论治扶正（健脾，温肾，益气养阴）攻邪（清热利湿，活血利水）。风邪袭表主脏：肺脾肾三脏相互关联，相互影响——肾为本，肺为标，脾为制《景岳全书水肿》“盖水为至阴，故本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”另外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。三、诊疗1、水肿浮肿先有眼睑或四肢浮肿，后见腹大。——肺脾肾鼓胀腹大先有腹大，皮色苍黄，脉络暴露，后见浮肿。——肝脾肾2、五、辨证论治2、区分外感与内伤外感：常有表证多实日久不愈，可由实转虚内伤：脏气亏虚，正气不足多虚正气不足，易感外邪3、辨病变脏腑水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。（二）治疗标准：《内经》三条基本标准：“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”（1）上下异治：上半身肿甚——发汗（开鬼门）下半身肿甚——利小便（洁净府）(2)阴阳分治：阳水——发汗，利小便或攻逐（祛邪为主）阴水——温补脾肾（扶正为主）（3）区分脏腑肺——发散行水脾——补脾制水肾——温肾利水（4）重视气血：治水先治气——气行则水行：行气，降气，益气血不利则为水——养血利水，化瘀利水（5）慎用攻逐高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改进，则以扶正为主，“中病即止”。（三）分型论治方解:麻黄——疏风宣肺利水石羔——清肺泄热白术——健脾行水姜草枣——调和营卫加减：偏风寒——去石羔加防风、苏叶、桂枝，或荆防败毒散。偏风热——加银花、连翘、板蓝根或银翘散肺气不宜，咳嗽较重——杏仁前胡葶苈子血尿——加小蓟、茅根、荠菜花汗出恶风，卫阳已虚——防己黄芪汤加味2、湿毒浸淫型主症：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚至溃烂。兼症：恶风发烧，四肢困倦。舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮方解：麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水连翘——清热散结赤小豆——利水消肿五味消毒饮——清热解毒利湿加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、加鱼腥草疮毒糜烂——土茯苓、苦参血热红肿——丹皮、赤芍风盛而痒——白鲜皮、地肤子、蝉蜕等3、水湿浸渍型方解：大腹皮、茯苓皮、陈皮、桑白皮、生姜皮——化湿行水桂枝猪苓、泽泻——通阳利水白术苍术厚朴——健脾燥湿（气行水行）加减：湿邪盛——苡仁砂仁脾虚较甚——党参北芪上半身肿甚——麻黄、杏仁、下半身肿甚——木瓜、车前子肿甚而喘——麻黄杏仁葶苈子4、湿热壅盛（结）型方解：疏——疏风透表，治表治上——秦艽羌活凿——通利二便，治里治下——商陆槟榔大腹皮泽泻木通茯苓皮椒目赤小豆加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结——已椒苈黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧——葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水湿热久羁ji，化燥伤阴——猪苓汤（滋阴清热利水）攻逐之法，病起很快，肿盛，正旺时适当使用。阴水1、脾阳虚衰型方解：白术茯苓附子干姜草果——健脾温阳猪苓泽泻