肛门直肠疾病临床表现和治疗专家讲座.pptx

第十七章肛门直肠疾病发生在肛管直肠部位相关疾病，主要有痔、肛裂、肛周脓肿（肛痈）、肛瘘（肛漏）、直肠脱垂（脱肛）、直肠息肉（息肉痔）、肛管直肠癌（锁肛痔）。【解剖概要】男性肛管前面与尿道及前列腺毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。（2）肛门肛管外口，位于臀部正中线、会阴与尾骨之间，两侧坐骨结节横线交叉点上。（3）直肠消化道末段，位于盆腔内，上接乙状结肠，下连肛管，全长约12～14cm。直肠上1/3前面与两侧为腹膜覆盖，中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，下1/3无腹膜覆盖。（4）齿线直肠与肛管交界限，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线（或称梳状线），为主要解剖标志。齿状线上、下解剖差异（5）肛管特异性解剖结构肛柱——齿线以上黏膜，因为括约肌收缩，出现6～10个长约1～2cm纵形条状皱襞，又叫直肠柱肛瓣——各直肠柱下端之间半月形黏膜皱襞肛窦——肛瓣与直肠柱之间直肠黏膜形成向上开口袋状小窝肛乳头——肛瓣下方三角形乳头状突起肛腺——正常肛管内有4~8个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处肛梳——齿线以下一宽约1cm环状带，表面光滑而略有光泽肛白线——肛梳下缘环状线，此线恰为肛门内、外括约肌交界处，直肠指检时可触知（括约肌间沟）肛垫——直肠肛管移行区环状海绵状组织带肛管直肠环——由外括约肌浅部、深部及提肛肌耻骨直肠肌和内括约肌一部分组成一围绕肛管肌肉【检验体位】【检验方法】【部位标识】一、痔当前多数学者认为痔是“血管性肛垫”，是正常解剖一部分，普遍存在于全部年纪、男女性及各种族，不能认为是一个病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病（痔病）。【流行病学】【病因】（2）肛垫下移学说：肛垫松弛、肥大、下移和出血。（3）遗传、地理及食物原因【分类】（一）内痔原发性内痔与血管分支相关，直肠上动脉主要终末分布在右前、右后及左侧正中直肠柱内，该三处并行直肠上静脉丛比较屈曲。【临床表现】【内痔分期】【诊疗】【治疗】（1）普通治疗多食粗纤维食物形成良好排便习惯保持大便通畅注意局部卫生清洗（2）注射疗法①硬化萎缩注射法②消痔灵注射法③坏死枯脱注射法④枯痔钉疗法内痔各种非手术疗法目标都意在促进痔周围组织纤维化，将脱垂肛管直肠粘膜固定在直肠壁肌层，以固定松弛肛垫，从而到达止血及预防脱垂目标。注射疗法注意事项（1）首次注射最主要，如注射足量，疗效良好，较少许屡次注射效果更佳。注射针宜用9号长穿刺针。（2）注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射位置太靠近齿线所致，所以，针尖刺入处，绝不能在齿线下。（3）注射后24小时内不应大便，以防痔块脱垂。如有脱垂，应告诉病人马上回纳，以免发生痔静脉栓塞。（4）第2次注射前先做直肠指诊，如痔块已硬化，表明粘膜已固定，则不应再注射（5）注射后卧床休息片刻，预防虚脱。（3）内痔器械套扎法（4）手术治疗（切除、结扎）（二）外痔【临床表现】【病理分类】【治疗】（三）混合痔混合痔临床表现与内、外痔相同，且兼而有之。治疗参考内、外痔（内痔注射外痔切除术、外切内扎术）二、肛裂【病因】（2）外伤：慢性便秘病人，因为大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤。重复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。另外医源性损伤也是一个显著原因。（3）感染：肛裂主要原因。齿线附近慢性炎症，如后正中处肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿，破溃而成慢性溃疡。（4）肛门内括约肌痉挛：肛管部慢性炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，粘膜肌层和肛管皮肤弹性减弱，担心度增强，致肛管皮肤裂开。【病理】（2）陈旧性肛裂①梭形溃疡：纵裂，长约0.5cm～1cm②肛乳头肥大：肛乳头炎引发③哨兵痔：裂口下端肛缘部结缔组织外痔④栉膜带：溃疡基底底深质硬灰白组织⑤潜在瘘道：肛窦感染化脓，形成小脓肿“肛裂三联征”:①＋②＋③【临床表现】【诊疗】【分期诊疗】（2）Ⅱ期肛裂：病程长，重复发作，溃疡边缘增厚变硬不整齐，已形成哨兵痔。（3）Ⅲ期肛裂：溃疡边缘结缔组织增生，变厚，有潜在管道，裂口上端有肛乳头肥大，下端有哨兵痔。（二）Ⅱ期分类法（1）早期肛裂：裂口新鲜，还未形成慢性溃疡，疼痛较轻。（2）陈旧性肛裂：裂口已形成梭形溃疡，边缘不整齐，有结缔组织增生，变厚变硬有潜在瘘道，有裂痔，也有肛窦炎或肛乳头肥大，并有周期性疼痛。【治疗】（一）普通治疗（4）局部敷药：利多卡因软膏、马应龙麝香痔疮膏、九华膏（5）封闭疗法：0.25%布比卡因5ml在长强穴作扇形封闭，隔日1次，5次为1疗程。（二）扩肛术（三）手术治疗（四）辨证论治（2）湿热蕴结证——内疏黄连汤（《保命集》）：黄连、芍药、当归、槟榔、木香、黄芩、栀子、薄荷、桔梗、甘草、连翘、大黄。（3）血虚肠燥证——润肠丸（《沈氏尊生书》）：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。三、直