二级综合医院病理专业评审标准.pptx

山西省二级综合医院病理专业评审标准（年版）病理在临床医学中地位现实状况病理与临床亲密配合主要性临床方面病理方面相互沟通，相互保护行政管理部门病理管理与连续改进评审标准1评审关键点1评审方法1评审标准2评审方法2病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配置双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。评审标准4评审标准5评审关键点5评审方法5评审标准6评审关键点6评审标准7评审关键点7评审方法7评审标准8符合“Ｃ”，并1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。2．常规诊疗汇报准确率≥97%。3．主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本冰冻与石蜡诊疗质量。符合“Ｂ”，并1．常规诊疗汇报准确率≥99%。2．依据监管结果分析，连续改进病理诊疗质量。1.查看规范病理诊疗相关制度与流程。2．考评2-3名病理诊疗医师，在进行病理诊疗前，关键点2、3中要求核正确内容。3.抽查10份切片及汇报统计，查对有没有遗漏病变。4.查看上级医师会诊制度及对应统计。5.抽查5例迟发汇报，与临床医师核实病理医师有没有说明迟发原因。6.查看疑难病例登记，抽查其中5例有没有上级医师复核及署名。7．查看病理诊疗汇报解释说明统计，病理医师负责对临床医师对病理诊疗汇报疑问解释说明。8.查看科内疑难病例会诊制度及执行情况。9.抽查20-50份有病理诊疗汇报评审标准92．诊疗与临床诊疗不符合时，需重新审查，3．汇报5个工作日内≥85%，疑难病例和特殊标本除外。4．禁止伪造病理诊疗汇报，不得提供有病理医师署名空白病理汇报书。5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够影响诊疗，均需在汇报中说明。评审方法9评审标准10评审关键点10评审标准11评审关键点11评审方法11评审标准12评审方法12评审标准13评审关键点13评审方法13评审标准14评审关键点14评审关键点14评审方法14评审标准15评审关键点15评审方法15评审标准16评审关键点162．有不合格标本处理制度与程序。（1）不合格标本包含，申请单与相关标本未同时送达病理试验室；申请单中填写内容与送检标本不符合；标本上无相关患者姓名、科室等标志；申请单内填写字迹潦草，不清；申请单中漏填主要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其它可能影响病理检验可行性和诊疗准确性情况。（2）不能接收申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并统计。（3）曾被拒收标本再次送检合格，需在申请单上标注。评审关键点16评审方法16查看标本交接登记资料及对不合格标本发生原因进行分析和反馈统计。考评2-3名临床和病理科负责标本交接人员，对标本交接制度与流程知晓度和落实情况。评审标准17评审关键点17评审关键点17评审方法17评审标准18评审关键点18评审方法18评审标准19评审关键点19评审关键点19评审方法191.查看术中快速病理申请单、知情同意书、病理诊疗汇报单和各种登记本等资料，核实上述制度中各项要求落实情况。2.核实术中快速病理诊疗准确率。3.现场考评2名相关人员术中快速病理操作。查看临床科室和病理科沟通协调机制建立和运行情况。评审标准20评审关键点20符合“Ｃ”，并1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。2．经过室内质控与室间质控，提升特殊染色质量。符合“Ｂ”，并依据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提升特殊染色质量。评审方法20评审标准21评审关键点21评审关键点21评审方法21评审标准22评审关键点22符合“Ｃ”，并有完整资料证实上述制度得到有效执行。符合“Ｂ”，并执行无责自愿仪器、试剂所致安全（不良）事件汇报制度。评审方法22小结二级综合医院病理专业评审标准山西省肿瘤医院病理科82科室团体（人员组成）每年派出1名优异人员到国外著名医疗单位学习国外先进技术；每年派1名优异人员到国内著名医疗单位进修学习；科室内部举行系列讲座，提升全科工作人员理论知识水平；坚持每七天二、四晚会诊制度，率领低年资医师镜下阅片，对疑难病例进行全科讨论，提升科室整体诊疗水平；已经购进15头显微镜整年讲课竭诚为全省病理工作服好务院际之间签约谢谢