二级综合医院病理专业评审标准.pptx

山西省二级综合医院病理专业评审标准（2012年版）病理在临床医学中的地位现状病理与临床密切配合的重要性临床方面病理方面相互沟通相互保护行政管理部门病理管理与持续改进评审标准1评审要点1评审方法1评审标准2评审方法2病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。评审标准4评审标准5评审要点5评审方法5评审标准6评审要点6评审标准7评审要点7评审方法7评审标准8符合“Ｃ”并1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。2．常规诊断报告准确率≥97%。3．主管职能部门对相关制度落实有监管重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。符合“Ｂ”并1．常规诊断报告准确率≥99%。2．根据监管结果分析持续改进病理诊断质量。1.查看规范病理诊断的相关制度与流程。2．考核2-3名病理诊断医师在进行病理诊断前要点2、3中要求核对的内容。3.抽查10份切片及报告记录核对有无遗漏病变。4.查看上级医师会诊制度及相应记录。5.抽查5例迟发的报告与临床医师核实病理医师有无说明迟发的原因。6.查看疑难病例登记抽查其中5例有无上级医师复核及签名。7．查看病理诊断报告解释说明记录病理医师负责对临床医师对病理诊断报告疑问的解释说明。8.查看科内疑难病例会诊制度及执行情况。9.抽查20-50份有病理诊断报告的评审标准92．诊断与临床诊断不符合时需重新审查3．报告5个工作日内≥85%疑难病例和特殊标本除外。4．严禁伪造病理诊断报告不得提供有病理医师签名的空白病理报告书。5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重或取材代表性不够影响诊断的均需在报告中说明。评审方法9评审标准10评审要点10评审标准11评审要点11评审方法11评审标准12评审方法12评审标准13评审要点13评审方法13评审标准14评审要点14评审要点14评审方法14评审标准15评审要点15评审方法15评审标准16评审要点162．有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师不予存放并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格需在申请单上标注。评审要点16评审方法16查看标本交接登记资料及对不合格标本发生原因进行分析和反馈记录。考核2-3名临床和病理科负责标本交接人员对标本交接制度与流程知晓度和落实情况。评审标准17评审要点17评审要点17评审方法17评审标准18评审要点18评审方法18评审标准19评审要点19评审要点19评审方法191.查看术中快速病理申请单、知情同意书、病理诊断报告单和各种登记本等资料核实上述制度中各项要求的落实情况。2.核实术中快速病理诊断准确率。3.现场考核2名相关人员术中快速病理操作。查看临床科室和病理科的沟通协调机制建立和运行情况。评审标准20评审要点20符合“Ｃ”并1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。2．通过室内质控与室间质控提高特殊染色的质量。符合“Ｂ”并根据医学新进展及时改进特殊染色技术提高特殊染色质量。评审方法20评审标准21评审要点21评审要点21评审方法21评审标准22评审要点22符合“Ｃ”并有完整资料证实上述制度得到有效执行。符合“Ｂ”并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。评审方法22小结山西省肿瘤医院病理科82科室团队（人员构成）每年派出1名优秀人员到国外知名医疗单位学习国外先进技术；每年派1名优秀人员到国内知名医疗单位进修学习；科室内部举办系列讲座提高全科工作人员理论知识水平；坚持每周二、四晚会诊制度带领低年资医师镜下阅片对疑难病例进行全科讨论提高科室整体诊断水平；已经购进15头显微镜全年授课竭诚为全省的病理工作服好务院际之间签约谢谢