问诊的内容及技巧专家讲座.pptx

问诊意义经过问诊所获取资料对了解疾病发生、发展情况，诊治经过，既往健康情况和曾患疾病情况，对现病诊疗含有极其主要意义。一个含有深厚医学知识和丰富临床经验医生，经常经过问诊就能对一些患者提出准确诊疗。在临床工作中有相当一部分疾病诊疗仅是经过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。临床上有些疾病诊疗标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上经典心绞痛发作对于冠心病诊疗是最特异无创性诊疗伎俩。忽略问诊，必定使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中漏诊或误诊。还会增加其它诊疗费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救。问诊是体检和各种先进检验无法替换。对病情复杂而又缺乏经典症状和体征病例，深入细致问诊就更为主要。五指理论：美国学者Harey提出诊疗疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体格检验中指代表：就诊疾病亲密辅助检验无名指代表：排除就诊疾病辅助检验小指代表：常规试验检验采集病史是医生诊治疾病第一步，其主要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系最主要时机，正确方法和良好问诊技巧，使患者感到医生亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分主要。问诊得到临床资料不单用于此次疾病诊疗、治疗和护理，问诊内容还是一个法律文书，作为医疗诉讼或者处理医疗纠纷依据。问诊内容包含：姓名、性别、年纪、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、病史陈说者及可靠程度等。病人感受最显著症状就诊主要原因包含病人感觉最痛苦一个或数个主要症状(体征)及连续时间连续时间：起病至就诊或入院时间主要症状：功效异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发烧、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其它：外伤、烧伤等意外致病原因无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发烧、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）连续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）猛烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状主诉形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋连续时间统计要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病主要问题普通主要症状不超出3-5条，总字数不超出20字主诉包含几个发生时间不一样症状，按发生先后依次叙述。发烧、咽痛2天寒战、发烧、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部重复疼痛4年余，大量呕血1小时主诉要有一定意向性主诉不能使用诊疗用语如：糖尿病1年心脏病2年病史主体和最主要部分。记述病人当前所患疾病全过程。包含疾病开始到此次就诊时整个阶段发生、发展演变全过程。对于病人每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转原因。症状出现后接收过何种医疗处置。患病时间起病缓急病因与诱因发病状态普通描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于年2月8日饱餐后突感上腹部猛烈疼痛…出现部位、性质、程度及连续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或连续症状出现、减轻或加重时间及与生理功效关系肺结核多在午后发烧夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎腹痛可于排便后缓解问清楚疾病发展与演变有利于诊疗与判别诊疗。主要症状改变，是逐步加重还是逐步好转，有没有促成原因有没有新症状出现心绞痛病人突然转为心前区连续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死可能；又如慢性支气管炎病人，可深入发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。是指在主要症状基础上又同时出现一些其它症状，伴随症状经常是判别诊疗依据。如咯血可为各种病因所引发，问清伴随症状则诊疗方向会豁然明确。如大量咯血伴重复发烧、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长久低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核可能；咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容者，应考虑风湿性心脏病二尖瓣狭窄可能。按普通规律应出现伴随症状实际上没有出现时，也应统计于现病史中，以备深入观察。一份好病史不应放过任何一个主症之外细小伴随症状，因为这往往是明确诊疗主要线索。含有和其它疾病判别意义阴性症状疾病主要并发症临床症状是否出现。何时在何处诊治？曾作过那些检验？结果怎样？曾用过什么药？剂量？疗效怎样？重点了解对治疗有主要意义或安全性用药情况糖尿病病人用降糖药情况心衰病人服用毛地黄情况哮喘病人使用茶碱情况结核病人服用抗痨药情况感染病人使用抗生素情况患病后全身表现:饮食情况二便情况睡眠情况精神情况体