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患者安全国际趋势—美国每年约44,000-98,000美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290-380亿美元/年平均每件不良事件发生,都会增加6-9个住院日欧盟联合会:每年8%~12%住院患者因为院方原因受到伤害。澳洲医疗质量专题调查委员会:每10个患者中就有一个遭受可预防伤害以及造成与医疗护理相关不良后果。患者安全——国内关注近三年护理不良事件对比分析事件名称护理不良事件科室分布统计图护理不良事件科室分布统计图护理不良事件发生时段分布护理不良事件发生人群分布年护理不良事件柏拉图从上图显示发生率居前位是:跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应年跌倒/坠床原因分析年跌倒/坠床改进办法案例一:投诉投诉原因分析案例一:香港护士忘开呼吸机事故案例一:香港护士忘开呼吸机事故案例一:香港护士忘开呼吸机事故案例二:遗漏棉球案例三:别让一个小药瓶成为医患纠纷导火索案例三:别让一个小药瓶成为医患纠纷导火索案例三:别让一个小药瓶成为医患纠纷导火索案例四:又一例造成患者死亡严重护理差错!常见护理安全问题防范办法结语:“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。”——著名内科教授、医学教育家张孝骞