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护理不良事件培训护理不良事件不良事件分级Ⅱ级事件(不良后果事件):Ⅲ级事件(未造成后果事件)Ⅳ级事件(隐患事件)我国卫生部通报不良事件医院法院国内医疗不良事件现实状况目标:识别护理安全风险护理安全风险评定护理安全风险评定----病人护理安全风险评定护理安全工作贯通方方面面一、基础护理工作中二、日常护理治疗中日常护理治疗中三、病房管理中病房管理中四、其它方面病人识别原因案例1病人识别原因案例2病人识别原因案例3正确确认病人姓名医嘱传达错误案例4医嘱传达错误案例5查对制度执行不严--剧毒药品概念不清查对制度执行不严--剧毒药品概念不清案例6查对制度执行不严--过期药品案例7查对制度执行不严——药品查对不到位案例8查对制度执行不严——药品应用路径案例9查对制度执行不严——药品应用路径案例10查对制度执行不严案例11查对制度执行不严评析不按制度和规范操作案例12不按制度和规范操作案例13不按制度和规范操作案例14缺乏有效观察盲目执行医嘱缺乏有效观察盲目执行医嘱案例15案例16评析护理不良事件归因分析执行给药患者不安全原因护理安全自我保护护理安全自我保护法律提醒、安全提醒*关键品格培养护士职业生涯规划:压疮制度及其相关内容压疮易发部位皮肤压疮登记汇报制度