镇痛药医学知识专家讲座.pptx

第十九章镇痛药疼痛是各种疾病常见症状，是机体受到伤害性刺激一个保护性反应，使患者感受痛苦，影响病人情绪。尤其是剧痛，还可引发生理功效紊乱，甚至休克，适当选取镇痛药是必要。镇痛药：主要作用于中枢神经系统，选择性消除或减轻疼痛以及疼痛引发精神担心和烦躁不安等不良情绪药品，镇痛时病人意识清醒，其它感觉不受影响。镇痛药按其起源和作用机制分为：第一节阿片生物碱类镇痛药阿片及其阿片生物碱【阿片受体及其对痛觉信号传导调整】1阿片受体我国学者邹刚教授1962年首次证实第三脑室镇痛部位。阿片受体分布广泛。在中枢神经系统中存在于：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛相关。2.内源性阿片样活性物质：脑啡肽(甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽)内啡肽（β-内啡肽，强啡肽等）迄今已发觉20各种与阿片生物碱相同肽类，统称为内源性阿片肽（内阿片肽）阿片受体与内阿片肽在体内组成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。E：脑啡肽；SP：P物质疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接收神经元上受体结合；含脑啡肽神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，抑制感觉神经末梢释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。阿片样物质与受体结合抑制腺苷酸环化酶，神经末梢递质释放降低(如P物质)阻断神经冲动传递镇痛等效应一、阿片受体激动药吗啡是阿片中最主要生物碱（含量约10-15%）。“吗啡”名字由来1806年法国化学家F·泽尔蒂纳首次从阿片中分离出来。他用分离得到白色粉末在狗和自己身上进行试验，结果狗吃下去后很快昏昏睡去，用强刺激法也无法使其兴奋清醒；他本人吞下这些粉末后也长睡不醒。据此他用希腊神话中睡眠之神吗啡斯（Morphus）名字将这些物质命名为“吗啡”。1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要非法滥用药品（drugabuse）A、B、C环组成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合；环A上酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上甲基被烯丙基取代成为拮抗药－纳络酮。【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛和镇静皮下注射5-10mg显著减轻疼痛,作用连续4-5h用于各种疼痛，对慢性钝痛>急性锐痛意识清楚，有欣快症状消除疼痛引发焦虑、担心、恐惧，提升对疼痛耐受力。平静时易诱导入睡，但易唤醒。（2）抑制呼吸降低延髓呼吸中枢对CO2敏感性抑制脑桥呼吸调整中枢治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量降低急性中毒：呼吸频率可降至2~3次/分，可用中枢兴奋剂拮抗呼吸抑制是吗啡急性中毒致死主要原因（3）镇咳作用延髓孤束核阿片受体—抑制咳嗽中枢（4）催吐兴奋延髓催吐化学感受区，可被纳络酮反抗（5）缩瞳中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑顶盖前核相关2.平滑肌兴奋作用㈠兴奋胃肠道平滑肌提升小肠及大肠平滑肌张力甚至引发痉挛，使推进性蠕动减弱，肠内容物经过延缓，同时抑制消化液分泌。而且使便意迟钝，引发便秘㈡使胆道括约肌痉挛胆道内压力增高㈢使输尿管平滑肌张力㈣使膀胱括约肌张力㈤大剂量可致支气管平滑肌收缩故支气管哮喘患者禁用。㈥反抗催产素，对妊娠晚期子宫平滑肌收缩作用引发滞产。3.心血管系统（1）体位性低血压扩张血管，外周阻力↓，抑制压力感受器反射→促进组胺释放（2）CO2积蓄→脑血管扩张，脑血流量增加→颅内压增高4.免疫系统对细胞免疫和体液免疫功效有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为显著，长久给药对免疫抑制可出现耐受现象。机理与激动μ受体相关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功效和NO释放【临床应用】⒈镇痛用于各种原因疼痛，尤其是对其它镇痛药无效疼痛胆绞痛和肾绞痛：加用胆碱受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛——镇静和扩血管⒉心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘——急性左心衰竭引发肺水肿，造成呼吸困难、呼吸浅而快。需吸氧、强心、利尿、扩血管等综合治疗吗啡⑴扩张外周血管，降低阻力，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收⑵镇静和欣快，减轻病人烦躁和恐惧⑶抑制中枢对CO2敏感性→呼吸变慢⒊止泻使推进性胃肠蠕动减慢用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻都有效【不良反应】⒈治疗量:恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等⒉连续屡次给药机体易产生耐受性和成瘾性耐受性药品重复使用后，机体对药品反应强度递减。表现为使用剂量逐步增大和用药间隔时间缩短。可能原因：⑴受体下调⑵受体磷酸化⑶受体下陷⑷G蛋白脱偶联⑸激活腺苷酸环化酶上调⑹孤啡肽生成增加→反抗阿片类药品作用成瘾性即躯体依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有显著强迫性觅药行为等。戒断症状停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。成瘾治疗—替换疗法美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，6～7天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，