老恶性室性心律失常的药物治疗专家讲座.pptx

老年恶性室性心律失常药品治疗恶性室性心律失常界定常见病因危险分层（一）危险分层（二）室速临床类型（一）依据危险程度分类：良性VT，一部分没有器质性心脏病证据，表现为室早或非连续性VT，没有预后意义，另一部分有器质性心脏病，有独立预后意义，多见于冠心病和心肌病。恶性VT，能引发血流动力学障碍或晕厥，多有器质性心脏病，能够是单形性也能够是多形性，不稳定，频率逐步加速恶化为室性扑动或颤动。药品分类和作用机制（一）II类β受体阻滞剂。阻断交感神经β受体，如美托洛尔等。III类钾通道阻滞剂。延长动作电位时程，延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、Azimilide等。Ⅳ类钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。药品治疗策略稳定VT治疗标准（一）稳定VT治疗标准（二）血流动力学稳定VT治疗-药品选择血流动力学不稳定VT/VF治疗恶性室性心律失常治疗（一）恶性室性心律失常治疗（二）VT/VF：有复发倾向，后果严重，所以对VT/VF高危患者，应采取一级或二级预防二级预防猝死或VT/VF预报远期预防VT/VF终止后远期治疗（一）药品选择采取消融根治VT应符合以下条件VT易被程序刺激或猝发刺激诱发VT表现为单形性血流动力学稳定病因尚符合特发性VT:RVOT-VT、LV-VT、和束支折返性VT器质性心脏病VT，多形性VT等用常规方法不易标测到，所以消融成功率低。在我国，有器质性心脏病VT远较西方国家少，相反，特发性VT较多，大多数可采取消融方法根治。ICD植入指征：ACC/AHA/NASPE指南三大类：I类即明确适应症，ICD使用必定有效或必定是患者获益；II类即相对适应症，ICD使用可能有效或是患者获益；III类即非适应症或禁忌症（略）。对于冠心病MI患者、DCM、HCM、Brugada综合征、LQTS、特发性VF患者，凡是有过VT/VF发作病史，在今后2年复发率为30%～50%。AVID、CASH、CIDS、MADIT、CABG-PATCH、MADITII、MUST等临床试验证实ICD能有效地终止VT/VF发作，约占98%。疗效远优于单纯药品预防。一级预防：ICD与AAD(主要是胺碘酮)预防VT/VF作用比较二级预防：ICD与AAD预防VT/VF作用比较结论室性心律失常主要临床试验回顾3.CASH(1993，汉堡心脏停搏研究)目标：在VT/VF高危人群幸存者中，比较Metolol、Amiodarone、Propatone和AICD对病死率影响；结论：在随访至第11个月Propatone即显著增加猝死发生率，试验被迫提前终止。4.CASTI(1991,心律失常抑制试验I)目标：确定氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪对MI猝死发生率影响；结论：MI后应用氟卡尼或恩卡尼显著增加心脏性死亡发生率，比抚慰剂组高2.64倍。5.CASTII(1992,心律失常抑制试验II)目标：确定MI后应用莫雷西嗪对猝死发生率影响；结论：无效或增加MI患者猝死发生率。6.GESICA(1994，阿根廷小剂量胺碘酮治疗心衰随机试验)目标：评价胺碘酮对严重心衰、不伴有症状性VT患者病死率影响；结论：总死亡率比对照组显著降低，心功效分级得到改进。7.CHF-STAT(1995，充血性心力衰竭-抗心律失常试验)目标：在充血性心力衰竭伴无症状性室性心律失常患者中评价胺碘酮对病死率影响；结论：45个月随访中，与抚慰剂相比，胺碘酮显著抑制室性心律失常，改进LVEF,但对总死亡率或心脏性猝死无影响。总之，心律失常药品临床试验研究结果提醒：多数I类药品对预防恶性VT/VF而言，疗效较差，或反而增加猝死发生率。II类药品已公认可有效降低MI后患者总死亡率和猝死率，但对恶性室性心律失常高危人群疗效，当前研究资料不多。III类药品，尤其是胺碘酮疗效评定临床试验较多，对VT/VF高危人群，胺碘酮是当前药品治疗选择中首选。Ⅳ类药品，迄今为止尚无钙通道阻滞剂治疗VT/VF前瞻性临床研究。总讲该类药对恶性室性心律失常可能不太主要。NextHealthyHeart:1.RFCAβBlockerVerapamil2.AADThankYou!!