AMI与急诊溶栓专题知识.pptx

急性心肌梗死急诊救治本课重点内容定义心肌梗死(myocardialinfarction)是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久地急性缺血所至。临床表现有持久胸骨后猛烈疼痛、血清心肌损伤生化标识物浓度升高以及心电图S-T抬高，病理Q；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。动脉粥样硬化和血栓形成:一个进行性过程主要病因病理急性心肌梗死病理病理生理临床表现心电图(二)动态演变过程:数小时内高大T数小时后S-T抬高，弓背向上数小时~2天病理Q数日~2周S-T回落基线、T低平数周~数月T呈V型（三）定位和定范围心肌梗死示意图表心肌梗死心电图定位诊疗导联前间壁局限前侧壁广泛下壁①下间壁下侧壁高侧壁②正后前壁前壁壁③V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±---aVF+++-Ⅰ±+±---+Ⅱ+++-Ⅲ+++-二维超声心动图几秒——缺血区室壁运动减弱、反常运动5分钟——缺血区室壁变薄试验室检验表1AMI血清心肌标识物院前抢救（现场处理与转运）院前抢救与院前溶栓相关概念院前溶栓目标AMI患者运输和初始再灌注治疗时间目标doortoballoon-doortoneedle=30min2.诊疗思绪.胃肠道症状有可能是AMI致植物神经功效失调表现.心脑综合征以上任何表现,都要警觉AMI，心电图可助初步诊疗注意不要遗漏早期不经典EKG：超急期“高大T波”新发左束支传导阻滞（LBB）S-T压低>2mm右室梗死（V3~5r）V1-6R波规律失常原来倒置T波突然变直立（伪性改进）后壁梗死（V1、V7~9）3.危险性评定4.现场救治办法5)止痛：吗啡3mgiv杜冷丁25mgiv或im6)抗拴：阿斯匹林0.3g嚼碎服氯吡格雷片150~300mg口服7)维持和连续监护生命体征血小板激活通道抗血小板作用机制急诊科抢救室抢救4.急诊诊疗程序心电图是诊疗过程关键初始18导联心电图可决定处理方案缺血性胸痛病人筛查和处理程序ECG高度怀疑缺血（S-T下移，T波倒置）S-T抬高或新发LBB正常或非特征性ECG评价溶栓禁忌症在急诊科继续观察、评价、入院治疗、床旁监测：血清心肌标识物浓度考虑作二维超声开始抗缺血治疗有没有缺血/梗死证据开始再灌注治疗有无目标：30min内开始溶栓或60min内抵达导管室入院观察12~24h90min内开始作急诊PTCA入院时作常规血液检验：若出现S-T抬出院血糖﹑凝血时间、高，则开始血脂、电解质再灌注治疗5.AMI诊疗关键点具备以下三条标准中两条①缺血性胸痛临床病史②心电图特征性动态演变③血清心肌坏死标识物浓度升高6.紧急处理策略①有经典急性缺血性胸痛ST段抬高/高大T波/LBB马上进行再灌注治疗②有不经典急性胸痛判别诊疗：肺动脉栓塞急性主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎④心电图不经典时.注意发病时间.查EKG10~20min一次.新发左束支传导阻滞加胸痛按AMI处理.不确定LBB是否新发，查标识物.任何可疑AMI，专心肌标识物监测⑤血清心肌标识物应用.多项组合提升诊疗阳性率.推荐：即刻、2~4h、6~9h、12~24h采血.疑再梗死查CK-MB4.急诊治疗AMI疼痛交感兴奋循环高动力心脏负荷耗氧气促、焦虑、PaO2恶性循环梗死面积扩大吸O2吗啡ß-受体阻（2）加强监护心电监护血流动力学监测生命体征⑶AMI急诊溶栓治疗*溶栓药分类：①纤维蛋白特异性（(fibrin-specific）激活剂：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)基因重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)②非纤维蛋白特异性（nonfibrin-specific）激活剂：重组链激酶（r-streptokinase,r-SK）尿激酶（urokinase,UK）乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物（AcylatedPlasminogenstreptokinaseactivatorcomplex,APSAC）药品溶栓机制血栓中纤溶酶原t-PA（激活）rt-PAUKr-SKr-PA（激活）纤溶酶血流中纤溶酶原冠脉内血栓可溶物质中纤维蛋白（血栓溶解）冠脉再通（降解）*急诊AMI静脉溶栓适应症：①缺血性胸痛连续≥20分钟，含硝酸甘油10分钟不缓解。②EKG：两个胸前相邻导联ST抬高≥0.2mv,或两个肢体导联ST段抬高≥0.1mv,或新/可能新出现LBB③STEMI症状出现12小时内（黄金时间窗3小时内）*以下情况首选溶栓：*选择病人注意事项：>65岁不单纯以年纪为除外标准。注意脑卒中危险原因如高血压、TIA、脑血管意外史。选择溶栓药品及剂量应考虑年纪、体重、病史等因数。*静脉溶栓禁忌症：①近３个月有脑血管意外史，出血性为绝对禁忌。②14天内有活动性内脏出血、胸外按压超出10分钟；③不能排除