当代麻醉学的发展趋势专家讲座.pptx

当代麻醉学发展趋势麻醉学向围术期医学转变因为围术期病人生命过程控制是由麻醉医生所掌握，所以，国外麻醉科近年来纷纷更改科名，从“麻醉与复苏科”“麻醉与重症监护治疗科（ICU）”“麻醉与疼痛治疗科”，一直到“围术期生理机能控制管理”（日本东京大学从属医院，1998年）和“围术期医学科”（美国南卡罗来大学医院，1995年），代表了这一趋势最新发展。麻醉科更改科名决不但仅是形式东西，它还能为医院优化资源配置和利用，促进各手术室更加快发展，提升院内外危重病人抢救成功率，以至确保整个医院医疗活动正常进行，带来决定性促进作用。举一个简单例子，国内1500张床位综合性大医院麻醉科工作人员数量大约在40人左右，而在法国是200人左右。除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责ICU、急诊ICU、PACU、疼痛门诊、内窥镜检验、心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人施行镇静，镇痛，以至门诊各种场所中病人安全保障与治疗。由此可见，麻醉学向围术期医学转变，既是时代需要，也是麻醉学发展到今天必定。快速周转技术与“办公室麻醉”进入二十世纪90年代后，各国相继开始进行医疗制度改革。因为政府对医院补助大量降低，使得医院不得不大力削减医疗成本，提升效率，以增加收入。由此产生了快速周转技术（也称快通道麻醉）和“办公室麻醉”。所谓快速周转技术，主要是经过尽可能压缩术前住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采取如内窥镜（胸腔镜、腹腔镜）和各种吻合器（胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技术以缩短手术时间，尽可能防止手术并发症和术后感染以缩短术后住院天数等伎俩来到达提升床位周转率目标。其依据是对住院病人医疗费用支出情况所进行研究。通常情况下，手术病人医疗费用支出有两个高峰；一是术前检验费用，二是自手术日起三天内费用。即使前一个高峰为医院带来了利润，但等候检验结果所耗用时间抵销了利润，也影响了床位周转。所以，当前多将术前检验安排在门诊进行。病人在手术前一日入院或手术日晨入院，手术后一旦病情稳定即出院且因为使用吻合器和皮肤缝合器，普通不需拆线。经过快速周转技术，使冠状动脉旁路手术可在术后4天出院。从而极大地提升了床位使用率和周转率，同时也使医院取得了最大利润。快速周转技术能得到以广泛开展，与麻醉学贡献是分不开。尤其是短效、超短效麻醉药问世、以及麻醉机、监护仪进步，使快速周转技术成为可能。当前已在临床广泛使用丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用时间仅十几分钟药品，注入体内后可快速产生麻醉作用。手术结束后几分钟内病人即完全清醒。如配以完善术后镇痛，病人稍事休息后即可在家人陪同下回家休养。这种麻醉技术出现，造成了门诊手术麻醉和“办公室麻醉”大量增加。所谓“办公室麻醉”即泛指在各科医生诊室内所施行全身麻醉，包含：门诊外科手术麻醉、人工流产麻醉、各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀胱镜等）检验麻醉，以及心导管检验、脑血管造影、以至拔牙术所施行麻醉。当前“办公室麻醉”已占美国麻醉总例数30％～50％。除了前已述及短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷米芬太尼广泛使用外，喉罩等不需气管内插管，而又能确保病人呼吸道通畅器具创造，也是“办公室麻醉”能大规模开展主要前提。另外，伴随“办公室麻醉”开展，一批原本并不被看好，但体积小巧、便于移动低级麻醉机，现已成为热销货。一些没有这类产品麻醉机生产厂家，也在主动研制这类产品，以适应市场需求。低流量紧闭麻醉法（LFCCA）即使中高流量麻醉法有使用方便、便于调整麻醉深度、不易发生缺氧优点，但也有浪费麻醉药，污染空气缺点。尤其是在国内，因为手术室普遍没有安装废气排污系统，所以麻醉药废气造成污染问题就更为突出。低流量紧闭麻醉法，因为氧流量可低至仅维持代谢水平250ml～300ml/min，因而麻醉废气排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法降低2/3。此法于70年代由美国Lowe等从理论上加以研究，建立了吸入麻醉药摄取和排出理论基础，以及基于此而发展一套麻醉程序。低流量麻醉法在80年代初到达了一个高潮，但因为当初气体监测技术发展滞后，以及80年代世界经济快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其应有地位。低流量麻醉法对麻醉机要求较高，其气体泄漏量不得超出200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法推广。近年来，伴随外部压力（医疗改革）加大，环境保护意识增强，对低流量紧闭麻醉需求开始增加。另外，麻醉气体监测技术普及，也为临床开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了适合用于低流量麻醉麻醉机，不但泄漏气量低至50ml/min，而且成人与小儿可共用相同麻醉机与回路，极大方便了临床使用。低流量紧闭麻醉法还可采取以麻醉注射泵按计算程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药方法来实施。即使当前还没有得到官方认可对应软件，但靶控输注静脉麻醉技术已经有成熟软件，