历次重大医院感染事件回顾专家讲座.pptx

原因：手术器械消毒戊二醛消毒液配制错误。国家要求戊二醛消毒灭菌浓度应为1%—2%，深圳妇儿医院为0.137%医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，）11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发觉13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。——“宿州眼球事件”年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接收白内障手术治疗患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除恶性医疗损害事件。丁香园（http://www.dxy.cn/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌脓性分泌物，之后于早晨10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直连续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……丁香园网友说医院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这么事还会出现！手术器械锈迹斑斑手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损手术床下地漏西安交大新生儿医院感染事件年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一从属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部联合调查小组晚进驻西安交大第一从属医院全方面开展死亡原因调查。系医院感染所致！血透感染事件频发年1月安徽安庆、寿县江苏无锡、徐州、云南大理州……又发生多人感染丙肝病毒血透感染丙肝，可能是一个新时期开始！医院感染——是医疗质量主要内涵、是依法执业、确保医疗安全主要内容。卫生部副部长蒋作君——“医院文化是医院灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂”。医院文化关键是要以病人为中心，要尽其应尽医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。”医院感染管理内涵——从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与涵养医务人员道德涵养引导是医院感染文化建设关键是防范各种医疗事故、缺点前提医德规范是医院感染精神文化详细表达如侵入性诊疗器械消毒灭菌、消毒剂浓度配置等,不存在技术难度,只要含有责任心就能够确保质量,这种重视就是对病人重视,就是对自我医德检验.如操作前洗手，独立操作时违反无菌操作后马上纠正，手术中无菌操作等等,都是看似无形医德在工作中有形表达.九月，西安交大从属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件调查发觉，该院在院内感染防控方面存在严重问题!主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。2.忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实。3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。要切断微生物传输路径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检验诊疗，手术治疗、护理操作中消毒隔离质量关。消毒隔离工作质量好坏将给病人治疗康复乃至于病人生命起着举足轻重作用。因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯通于一直，医务人员天天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接接触，而且，还要使用一些侵入性器械，假如，医务人员消毒隔离意识冷淡，即形成了接触-污染-携带-传输过程，将给病人生命带来极大威胁。职业道德是提升消毒隔离质量保障做为一名医务工作者，首先要明确自已职责，清楚自已服务对象是一个含有生命活力人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作详细，科学性，技术性强，在很多工作中当初难以有量确实切要求和检验可测指标。如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见，没有量和质限制，做与不做没有多大区分。这时，靠就是医务人员高度职业道德责任感和自觉性。若一个缺乏道德责任感人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染隐患，轻者给病人产生不良心理刺激，重者造成病人躯体受损，甚至危及生命。-03天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿院内感染当前已造成5名新生儿死亡。发生原因：4、医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，办法不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。5、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制要求，不能确保手术安全。消毒隔离中道德要求在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念角度去认识，从职业社会义务去了解，才能悟出其道理，使之以良心来约束规范自已行为。河北保定公布76名患者“肌注感染”事件经查，全部患者发病前均在该诊所就诊并进行“利巴韦林、先锋V、安痛定”混合肌注治疗，20-45天后注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓，经多家医院细菌培养无阳性反应，应用抗菌药品无效，切开引流或自行破溃后愈合迟缓。所以，职业道德与素养对医务人员更为主要。因为，医生、护士单独上班机会多