医学历次重大医院感染事件回顾专题课件.ppt

历次重大医院感染事件回顾历次重大医院感染事件：案例1原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1%—2%，深圳妇儿医院为0.137%
医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，2003年）
2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。
——“宿州眼球事件”
2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。
丁香园（http://www.dxy.cn/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……

丁香园网友说医院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这样的事还会出现！手术器械锈迹斑斑手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损手术床下的地漏

2008西安交大新生儿医院感染事件

2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！
2009年血透感染事件频发2010年1月安徽安庆、寿县
江苏无锡、徐州、云南大理州……

又发生的多人感染丙肝病毒

血透感染丙肝，可能是一
个新时期的开始！

医院感染——
是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗安全的重要内容。卫生部副部长蒋作君——“医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂”。医院文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。”
医院感染管理的内涵——
从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养
医务人员道德修养的引导
是医院感染文化建设的核心
是防范各种医疗事故、缺陷的前提
医德规范是医院感染精神文化的具体体现
如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配置等,不存在技术难度,只要具有责任心就可以保证质量,这种重视就是对病人的重视,就是对自我医德的检验.

如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等,都是看似无形的医德在工作中的有形体现.
二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题!

主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。
2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。
3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检查诊断，手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。
消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。
因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污染-携带-传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁。
职业道德是提高消毒隔离质量的保障做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作具体，科学性，技术性强，在很多工作中当时难以有量的确切规定和检查可测指标。

如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见的，没有量和质的限制，做与不做没有多大区别。这时，靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自觉性。
若一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染的隐患，轻者给病人产生不良的心理刺激，重者导致病人躯体受损，甚至危及生命。2009-03天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染目前已导致5名新生儿死亡。
发生原因：4、医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。5、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
消毒隔离中的道德要求在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念的角度去认识，从职业的社会义务去理解，才能悟出其道理，使之以良心来约束规