护理安全警示教育专业知识讲座.pptx

护理安全警示教育安全是一个责任护理安全管理制度不良事件防范及主动汇报制度引发护理不良事件基本要素常见不良事件案例分析发生不良事件怎样处理小结1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作正常进行。护理部定时检验考评。2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，天天总查对，护士长每七天总查对一次并登记、署名。3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理、专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。4．内服、外用药品分开放置、瓶签清楚。5．各种抢救器材保持清洁、性能良好；抢救药品符合要求，用后及时补充，专员管理；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内6．供给室供给各种无菌物品经检验合格后方可发放。7．对于所发生护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危原因评定与防范办法落实。9．对心理情况异常患者要加强监护及交接班，预防意外事故发生。10．病房内禁止患者使用非医院配置电磁炉等电器，确保安全用电。11．制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。二、不良事件防范及主动汇报制度四、发生差错或事故，应及时汇报科主任或护士长，并主动采取补救办法，以降低或消除因为差错事故造成不良后果。科主任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故原因、经过、后果等，并由本人及时填报《不良事件汇报表》。五、发生严重差错或事故后，应及时指定专员对各种相关统计及造成差错事故药品、器械等做妥善保管，不得私自涂改、销毁。六、相关职能科室负责不良事件搜集和监测工作，对发生不良事件，要和相关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故发生原因，做好非处罚性不良事件汇报统计工作。七、每季度召开一次会议，针对不安全原因及不良事件进行整改，吸收教训，提出防范办法，每年最少有二件系统改进案例。八、不良事件类别：1、药品相关事件①医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏等相关不良事件。②特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。2、检验相关事件影像、功效检验等技术诊查中，发生检验部位错误，漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。3、跌倒压疮事件①意外跌至地面或其它平面。②住院患者发生压疮。4、手术相关事件①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内事件。②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情改变。5、输血相关事件输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不妥引发相关不良事件。6、检验检验相关事件检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。7、医疗处置事件①病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）。②诊疗质量事件：诊疗（误诊、漏诊和延迟诊疗）、治疗、技术操作不妥等引发不良事件。③呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。⑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。⑥患者约束事件：不适当约束或执行合理约束造成不良事件。⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发觉问题，但未及时处理造成不良事件。8、临床意外事件①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。②针扎事件：包含针刺、锐器刺伤等不良事件。③医疗设备事件：设备故障造成不良事件。④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、猝死等。9、公共意外事件①公共设施事件：医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关事件。②治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。③伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。10、医患沟通事件①患者不满：患者或家眷对工作人员不满。②医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验检验结果判读错误或沟通不良。11、其它不良事件非上列之异常事件。九、相关名词解释：1、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗治疗失误及其相关设施、设备引发损害等。不良事件包含可预防和不可预防两种。2、潜在不良事件是指因为不经意或是及时介入行为，而使其原本可能造成不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害：事件发生在病人身上，不过没有造成任何伤害。4、轻度伤害：事件即使造成伤害，但不需或仅需稍微处理或观察：如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害：需额外探视、评定或观察，但仅需要简单处理：如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。6、重度伤害：除需要额外探视、评定或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等尤其处理。7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功效障碍。二、引发护理不良事件基本要素三、常见不良事件案例分析案例2医生为正输糖水病人补开一支KCL10ml液，护士抽吸钾液以后到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液吊瓶内，转身离去。几分钟后病人表情冷淡、四肢软瘫、面色苍白。经过抢救，病人好转。事后分析系护