心力衰竭合并室性心律失常的治疗专家讲座.pptx

心力衰竭合并室性心律失常治疗心衰流行病学心衰预后附：心功效与猝死心衰合并室性心律失常病因心衰合并室性心律失常治疗一、基础治疗2、诱因治疗：2.1治疗包含对基础心脏病治疗、纠正血流动力学障碍，改进心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡紊乱等等2.2低血钾与低血镁（心衰患者多存在电解质紊乱，应尤其注意钾镁丢失）（1）原因：排出增加：利尿剂大量应用；体内RAAS系统激活，醛固酮活性增加；吸收降低：胃肠道淤血；洋地黄类药品应用抑制了肾小管对镁离子重吸收。2、2低血钾与低血镁（2）不良后果：低血钾：心电图改变：Q-T间期延长，出现U波；T波降低、低平或倒置；ST段下移；心律失常：以快速性心律失常为主低血镁：心肌收缩力降低；诱发心律失常；诱发洋地黄中毒心衰合并室性心律失常治疗二、药品治疗·ACEI/β受体阻抗剂除禁忌症及不能耐受外，全部慢性收缩性心衰患者都必须终生服用·ARB类适合用于不能耐受ACEI类药品；也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻抗剂治疗后效果不满意患者；·醛固酮受体拮抗剂适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用ACEI及β受体阻滞剂仍有症状；注：当出现高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、肾功效不全者(肌酐>221umol/L)禁用·洋地黄类药品适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、β受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续出现症状者；注：伴有快速心室率房颤患者为最正确适应症；2、抗心衰药品对VA影响·血管扩张剂：如肼苯达嗪、哌唑嗪等对PVC频率与SCD无影响。·磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率。·拟交感神经药品：包含毗丁醇、舒喘灵均可增加PVC频率。·强心甙：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频率无影响。·ACEI：ACEI应用能够改进CHF与VA。ACEI可减少SCD发生二、药品治疗抗心律失常药品应用现实状况CHF患者使用抗心律失常药品特点：→疗效差，易发毒性反应；→药品负性肌力作用会诱发和恶化CHF;→致心律失常作用。（参考表一、表二、表三）表格一：RAVID汇报六种抗心律失常药品对CHF诱发率/恶化率表格二：Porid对各种心律失常药致心律失常发生率研究表格三：Summaryofoutcomesinmajorclinicaltrialsinvolvingantiarrhythmicdrugsusagewithheartfailure.上接续↑现今研究认为：√Ⅰ类抗心律失常药品：有显著抑制心肌收缩力、促心律失常作用，并会增加心衰患者死亡率；√Ⅱ类β受体阻滞剂：优点：→控制CHF时儿茶酚胺水平增加诱发VA；→可使衰竭心肌β受体免遭高浓度儿茶酚胺长久刺激，逆转心肌重塑，改进心肌缺血，有利于心肌功能恢复；→降低心衰患者猝死并使总死亡率降低使用方法注意：应小剂量开始，逐步增量、密切观察。√Ⅲ类钾通道阻滞剂：胺碘酮心衰合并室性心律失常治疗三、非药品治疗·ICD应用→ICD对猝死一级预防推荐使用ICD适应症:二级预防：对可引发血流动力学不稳室性心律失常，并能以良好功效状态预期生存大于1年患者；一级预防：对经优化药品治疗≥3个月仍有症状性心衰(NYHAⅡ-Ⅲ级)且EF<35%,能以良好功效状态预期生存大于1年患者；·CRT应用CRTorCRT-D?？？总结２，→对无症状或轻微症状者，药品治疗应采取个体化标准，以不用抗心律失常药为宜；→对症状性心衰合并室性心律失常应马上用抗心律失常药品治疗(不宜用奎尼丁、丙毗胺、氟卡尼、恩卡尼等Ⅰ类药，可选取Ⅱ／Ⅲ类抗心律失常药)；→ＩＣＤ是降低心衰合并心律失常猝死最有效办法；ＣＲＴ－Ｄ降低心衰猝死率效果更显著。