重型颅脑损伤的_护理.pdf

重型颅脑损伤的护理一、定义重型颅脑损伤是指所有颅血肿广泛脑挫裂伤颅脑外伤后昏迷12小时以上意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷伴有明显神经系统阳性体征与生命体征变化。它具有病情急、危、重病情变化快护理复杂病程长死亡率高的特点。二、护理措施〔一〕常规护理〔1〕严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化意识是判断患者病情轻重与脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识状态不仅要了解有无意识障碍还应注意意识障碍的程度与变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反响的灵敏度与两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征是护理人员最常收集的也是最重要的资料具有重要的临床意义护士应遵循医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常如：出现瞳孔进展性散大伴有严重意识障碍和生命体征变化提示脑疝的可能血压下降呼吸深慢脉搏缓慢常示颅压增高的表现护士应与时报告医生并积极配合医生给予对症处理。〔2〕呼吸道护理1/5重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失不能自行排除口咽与气道分泌物。护士应做到以下几点:〔1〕对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位头偏向一侧配合翻身叩背或放置口咽通气道以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸；〔2〕对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道与时吸痰痰液粘稠者可配合雾化吸入与翻身叩背必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作严格无菌技术与吸痰操作技术规程保证患者舒适。〔3〕卧位抬高床头15°-30°头偏向一侧以利于头部静脉回流减轻脑水肿降低颅压。〔4〕饮食护理遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物必要时给予鼻饲流质严格执行鼻饲护理技术以防并发症的发生。〔5〕口腔与眼部护理口腔护理每日两次观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液保持口腔清洁湿润使患者舒适预防并发症的发生;做好眼部护理：眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦或凡士林纱布覆盖。〔6〕泌尿系护理2/5重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失禁对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染每日会阴护理两次每日更换尿袋定时膀胱冲洗定期更换导尿管定时放尿以训练患者的膀胱贮尿功能。〔7〕便秘根据病情遵医嘱应用缓泻剂如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气以免引起颅压增高。〔8〕引流管的护理护士应明确引流管的名称、目的与放置方法妥善固定观察引流液的颜色、性质与量告知患者家属相关考前须知保持引流管通畅患者如需外出检查治疗当班护士应为患者夹闭引流管陪同患者前往以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血、渗液以防脑脊液漏发生以免引起颅感染。发现异常与时报告医生处理各班认真做好交接班。〔9〕输液治疗的护理由于患者病情重常需要进展抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗护士应合理安排输液的顺序脱水药严格遵医嘱时间输入观察药物疗效与不良反响如脱水药应注意观察患者的尿液颜色、尿量防止药物外渗。二、并发症护理〔1〕压疮3/5是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长期卧床护士每1-2h为患者翻身1次尤其注意压疮好发部位可以让患者卧气垫或骶尾部和骨隆突处放置气圈经常按摩受压部位保持皮肤和床单位的清洁平整防止尿液汗液的刺激〔2〕高热重型脑颅损伤表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢高热体温大于39.5度且持续不退。常采用物理和药物两种降温方法以物理降温为主：减少盖被调节室温度以利于散热：头部冰袋或冰帽温水擦浴酒精擦浴灌肠必须要遵医嘱给予用药如：安痛定柴胡杜冷丁与皮质激素和抗生素治疗每小时测体温1次并做好记录平稳后每4h量一次逐渐减次直至正常〔3〕肺部感染加强呼吸道护理与时清理呼吸道分泌物防止吸入性肺炎定时翻身扣背防止坠积性肺炎严格执行无菌操作规程防止穿插感染〔4〕消化道出血患者出现腹痛呕吐黑便咖啡色胃液或胃容物护士应实施以下护理措施：①告知患者禁食使患者平卧头偏向一侧为患者进展胃肠减压；4/5②遵医嘱使用止血药治疗常用静脉止血如：止血芳酸氨甲环酸维生素k等与胃管注药如：去甲肾上腺素凝