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临床科室迎接等级评审策略山东大学第二医院医务部神经内科副主任医师周庆博迎评最关心的问题评审专家最爱关注的临床科室迎接等级评审策略1.创建适合的医院管理体系：注重医院制度建设、医疗流程及质量的不断改进注重医疗安全管理。（科室的制度流程目录和相关内容）2．以病人为中心让患者享受同质服务：强调全员参与医疗质量与安全管理保证患者人身安全也是JCI标准的重要内容。（诊疗指南、技术规范）3．医疗流程持续改进成为管理重心：制度和流程是质量改进的起点。（临床路径）4．细节管理成为特色：满足患者的合理需求通过无数细节管理来实现。（服务）5．追踪检查的独特效能:追踪检查则可以间接促成团队合作。现场检查运用。PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出所以又称戴明环PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。PLAN运用质量管理工具不断改进医疗质量实施品管圈的质量管理组品管圈管理应遵循下列的原则：追踪方法学是一种过程管理的方法学其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的质量与安全管理；其次以病人个体和个案追踪方式实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况了解各个制度和流程的落实程度；最后在访查过程中各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。追踪方法学分类个案追踪步骤追踪重点环节临床科室等级评审准备工作策略迎评工作要点迎评工作要点18个工作记录本科室建立18个工作记录本应当注意的问题有的内容尽量手写增加材料可信度确需打印禁止科室间粘贴科室内容重复粘贴参加人员手写签名体现成效应当有曲线变化图科室有自查自纠材料科室备有监管部门的监管材料、反馈结果注意和监管部门材料的真实对接科室交接记录本按照有关制度予以执行根据个人能力和水平对记录本进行任务分解科主任和联络员要定期检查、指导记录要真实可靠（避免暴露问题）举例一：《科室质量与安全管理小组工作记录本》（每月1次）科室质量与安全管理小组成员组成组长：科主任成员：副主任、医疗组长、总住院医师、护士长科室医疗质量与安全管理小组职责1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责应进行实时监控、指导保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法做好单病种、临床路径质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理并做好有关记录。科室质量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施体现持续改进。）能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要）定期分析评估能够体现质量持续改进包括：病案质量、处方追踪、超过30天、15天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等医院近期医疗管理重点：抗菌药物、介入技术科室质量与安全管理组活动容易出现的问题科室质量与安全管理组活动容易出现的问题举例二：《抗菌药物应用管理工作记录本》（每月1次记录同时上报医务部）一、科室抗菌药物临床应用管理小组组长：科主任成员：副主任医师1联络员（主治以上）、护士长二、科室抗菌药物临床应用管理小组职责负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。三、医院抗菌药物应用管理制度目录1、山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案2、山东大学第二医院抗菌药物临床应用基本原则3、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理办法（修订）4、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理实施细则(修订)5、山东大学第二医院抗菌药物分级管理办法（修订）6、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理规定7、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。。。。等13项四、抗菌药物临床应用相关法规1、《抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则.doc原则》（卫医发[2004]285号）2、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）3、《全省抗菌药物联