迎接等级医院评审的策略与思考.ppt

迎接等级医院评审的策略与思考如何通过规范化医疗提高医疗质量与水平规范诊疗行为：一、如何病情评估病情评估：病情评估：在急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、血透、输血基本上是全程、全面要求评估和量化。重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。病情评估时限要求：普通住院患者入
院48小时内完成入院病情评估、
营养状况评估；急危重症患者立
即评估；住院超过一周病员，第8
日进行住院病人再次评估；手术
后患者48小时内手术后评估；出
院患者完成出院前评估。记录格式：（讨论）门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录。无专用表格的记录二、如何规范我们的诊断和治疗行为。诊疗活动质量管理诊疗活动的合法性诊疗活动的合理性规范诊疗活动的必要性规范诊疗活动的内容选择适宜的检查
规范使用与管理抗菌药物。
有肠道外营养疗法的规范或指南。
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
开展单病种过程质量管理。
多学科综合诊疗
规范诊疗活动的内容如何保证规范诊疗如何保证规范诊疗核心条款的强调五、住院诊疗管理与持续改进4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本、病房等。自评结果：B有的部门没有分析、总结、反馈及改进措施4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B有的部门没有作临床检查适宜性定期分析和评价，持续改进不好。4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本、临床药学科的记录等。自评结果：B目前信息系统支持抗菌药物管理不到位4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B没有分级。4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B没有分级。4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B没有分级。4．5．2．7开展单病种过程质量管理。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B督导、检查、总结、反馈有差距。4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B督导、检查、总结、反馈有差距。4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B督导、检查、总结、反馈有差距。4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B督导、检查、总结、反馈有差距。4．5．4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等自评结果：B督导、检查、总结、反馈有差距。4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等自评结果：B院际之间联系少。4．5．5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：C没有及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。4．5．6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B有的部门没有对随访工作落实情况记录，无法保证患者诊疗连续性。4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：C有的部门没定期对随访有效性作总结和评估4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B有的出院小结不是100%规范