股骨转子间骨折手术内固定物的选择.docx

股骨转子间骨折手术内固定物的选择【关键词】股骨转子间骨折；髓内固定系统；髓外固定系统目前手术治疗股骨转子间股折内固定物种类较多主要有空心钉、解剖板、DCS、DHS、DHS+TSP、Gamma钉、PFN及短重建髓内钉近几年常用的有DHS及PFN吉林省松原市中心医院自2005年7月至2007年7月收治24例股骨转子间股折患者分别接受DHS、DHS+TSP及PFN内固定手术治疗术后随访９～20个月平均13个月结果疗效满意。1资料与方法1．1一般资料本组24例股骨转子间骨折均为闭合性骨折男10例女14例年龄38～72岁平均63岁致伤原因：车祸伤12例跌伤12例均为新鲜骨折。按Evans分型I、II型3例III、V型12例IV型8例VI型1例合并其他骨折3例。内固定物的选择：DHS内固定3例［I型1例、IV型2例］DHS+TSP内固定9例［III型6例、V型3例］PFN内固定12例［II型2例、IV型6例、V型3例、VI型1例］。1．2临床表现症状：患侧大腿上段及髋部疼痛体征：患侧下肢外旋短缩畸形大腿上段肿胀触痛阳性并可触及骨擦感。辅助检查：X线片示股骨转子间骨折。1．3手术方法患者入院后患肢肿胀明显先行患肢皮牵引5～7d待肿胀减轻后再行手术治疗。手术在连续硬膜外或全麻下进行PFN髓内固定在牵引床牵引复位C型臂透视下复位满意后取大转子上方纵行切口长约6～7cm显露大转子尖部在其顶端前1/3偏内侧开口扩髓置入适当PFN髓内钉近端平股骨大转子顶点再行C型臂透视位置满意后先通过导针向股骨颈方向打入PFN近端拉力螺钉和防旋螺钉再通过导向器置入远端交锁螺钉最后彻底止血放置引流管逐层缝合。如果C型臂透视不满意尤其是前倾角不满意闭合复位非常困难可行DHS切开复位固定取大转子尖部以下股骨外侧纵行切口长约10～12cm分离达骨断端直视下复位首先在导针下行股骨颈拉力螺钉固定小转子游离复位后长密质骨螺钉固定再行套筒钢板固定。DHS+TSP固定适用于大转子粉碎性股骨转子间骨折手术切口在DHS手术切口向上延长充分显露大转子股骨颈拉力螺钉固定后大转子复位行螺钉或钢丝捆扎TSP钢板固定大转子TSP钢板下端与DHS套筒钢板一起用加压螺钉固定于股骨上。1．4术后第2天行患肢肌肉主动收缩练习术后1周患肢髋关节被动功能练习逐渐加大练习幅度术后2周坐起并可扶床站立但患肢不负重术后6周扶双拐下床活动患肢可静止站立负重术后3个月摄X线片大多数患者骨折临床愈合可逐渐复重行走。合并骨质疏松患者术后选择应用降钙素治疗骨质松并应在观察有骨折愈合征象后开始部分负重。2结果24例随访3～15个月平均6个月骨折均愈合愈合时间为3个半月。术后3个月负重行走8例术后6个月完全负重行走16例。术后1个半月负重行走1例3个月后复查X线片颈干角变小肢体短缩约2cm轻度跛行。按董纪元等[1]髋关节疗效标准评分：优18例良4例可2例优良率91．6%。3讨论3．1股骨转子间骨折是老年人常见的骨折年龄大多伴有不同程度的骨质疏松致使老年人股骨转子间骨折发病率明显增加早期手术治疗已被人们广泛接受能显著减少因长期卧床导致的各种并发症降低死亡率。因此如果患者伤前能活动股骨转子间骨折的治疗原则是手术治疗行可靠的内固定早期恢复肢体主动性功能活动而减少并发症。降低死亡率。3．2各种内固定物的生物力学特性DHS及HS+TSP属髓外固定系统DHS是通过股骨颈内拉力螺钉的滑动、加压作用和有套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体能有效防止髋内翻具有加压和滑动的双重作用通过沿股骨颈轴向加压动力髋螺钉有利于骨块之间的应力传导对内置物减载及对骨折处产生负荷促进骨折愈合。但是DHS为髓外偏心固定不能通过股骨矩传递压缩应力易产生螺钉弯曲且抗旋转作用不强对股骨外侧皮质完整性要求高而TPS钢板近端匙形部分与大转子相匹配其顶端有孔能进行4mm的短螺钉和还扎钢丝固定有一个抗旋转钉孔3个螺钉孔将此钢板通过DHS钢板固定到股骨TPS起支持钢板作用是DHS的补充和完善。吴兵等[2]认为：在DHS内固定基础上加TSP的支持从结构上延长DHS钢板在外侧固定的长度在力学上使得结合点应力分散和转移增加了DHS外侧张力带作用减少股骨矩处的应力。PFN属髓内固定系统与髓外固定系统相比较固定更坚强在髓内位置缩短杠杆力臂减少股骨颈拉力螺钉上的弯曲力能有效控制骨折的缩短股骨颈内2枚螺钉能有效控制旋转允许骨折断端嵌插从而增加稳定性促进骨折愈合。PFN符合生理负重力线能负担大多数经股骨近端尤其是内侧的负荷使股骨矩的压应力减小拉力螺钉与股骨头颈部相连弯距小力臂内移明显减少了钉棒结合处的张应力和压应力作用