肝硬化腹水的辨证施治.docx

肝硬化腹水的辨证施治[摘要]探讨肝硬化腹水病因是虚、瘀、水三者相因。从气虚血瘀把握虚实补脾益中补肾化气几个方面论述了本病的辨证施治。[关键词]肝硬化；肝腹水；辨证施治[中图分类号]R575.2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）05（a）-074-02肝硬化腹水属中医“膨胀”范畴由于病情复杂多变预后欠佳。本病的病机是虚、瘀、水三者相因其辨证当把握好病机治疗上通常达变以期逆转病势并力争治愈确是临床研究的重要课题。在此谈谈对此病论治的点滴体会。1从气虚血瘀论治中医辨证肝硬化往往以气虚血瘀或其他证兼有血瘀为常见采用益气健脾改善消化吸收功能活血化瘀减少病人缺血防止肝细胞坏死。有文献报道“凝血蕴里”是本病的机理焦点肝为藏血之脏瘀血蕴机则肝肿大坚硬淤阻肝脾脉络散发于皮腠之间故见颈胸部等处出现血痣脉血淤阻不通则右肋引痛痛有定处固定不移面色晦暗或黧黑也是血行不畅脉络淤滞而之于外的表现。由于淤积日久肝脾损伤其表现多本虚标实总以气血淤滞瘀凝脉络为主要矛盾其临床表现为舌暗青紫或有瘀点瘀斑脉涩皮肤见蛛丝纹缕肌肤甲错青筋暴露腹内积块等。治疗宜及早使用活血化瘀、软坚消积之药以治疗本病气结血瘀之本使肝脏变软脾脏回缩治疗药物选用丹参、桃仁、田七、茜草根、当归、红花、赤芍、郁金、泽泻、鳖甲、龟甲等组方治疗。活血祛瘀消积之法不但可以改善症状和体征而且使肝脏功能也有明显改善。活血祛瘀软坚消积的治疗对提高本病的疗效有重要意义。而且丹参、鳖甲、田七等有抑制纤维组织增生促进肝纤维化重吸收等作用。当归能改善肝内循环和病理改变的减少。2从虚实论治膨胀之病乃水聚腹中虽积水为实而其本则多由虚所致辨治大要在于评审虚实之轻重不可轻投攻逐和滥用滋补。《寓意草》云：“单单腹肿则中州之地久室其四运之轴而清者不升浊者不降互为结聚牢不可破实因脾气衰微所致而泻脾之药尚敢漫乎。”关于辨治要点景岳谓：有气寒而胀者……有气湿而胀者……有气实而胀者……凡此虽皆胀病而治之之要则全在查其虚实其治疗大法前贤早有昭示如《医学统旨》谓：胀病多因以渐而成非一朝一夕之故必须分其有余不足新久深浅寒热之异然后或分消或消导或升降或散坚或健脾胃或扶正气。寒者热之热者寒之。皆宜随证加减切不可妄下……然因脾胃虚而致者为多……如起初大实大满气滞由伤脉洪实者非下不可又不必拘泥且先以疏利利后便宜调养。若补之太早邪气愈盛则胀满渐加虽欲攻利邪不能伏而反有所助也。治之当识先后虚实斟酌用药量其脉证为的确也。笔者经验立法把握虚实通补兼施对腹胀大较甚难以忍受者法取寓补于消祛邪而不伤正对腹胀大较轻者消补并重或寓消于补。利水消胀常选用葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、苓、泽泻、广地龙、鸡内金重用车前子扶正常先党参、太子参、生白术等偏阳虚者重用黄芪加砂仁、干姜；兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子重用山药、白芍。视虚实轻重酌用三棱、莪术。而消利之中切不可滥用攻削图快一时戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证攻逐虽是治标救急之法而得利之后当急急培补正气。总之本病应刻刻顾护中州唯中气健旺方能邪去正安。3从补脾益中论治由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地其中脾为三阴之长乃阴中之至阴惟脾气虚哀水邪始得窃踞腹中故前人多认为滕胀病根在脾如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点指出“鼓胀病根在脾由脾阴受伤胃虽纳谷脾不运化或由怒气伤肝渐蚀其脾脾虚之极故阴阳不交清浊相混遂道不通郁而生热热留为湿湿热相生故其腹胀大”。其中脾阴受伤之说甚为可贵脾具坤静之德而有乾健之运思虑劳倦湿热久郁均能耗伤脾阴然而养阴易于碍湿滞中补脾阴之难在于此。治当以补脾运中为主。但脾虚有积补中要寓通意土虚木贼、补脾毋忘和肝选方用药颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方着眼肝脾兼顾血水以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术(30g)增强补脾作用再加大剂量泽兰(30g)益母草(120g)煎汤代水共奏化瘀滞行水气运脾和肝之效。如脂水不多则选用香砂六君子汤补脾运中重加黄芪(30g)以补脾气之虚复入木瓜之酸以柔肝更增椒目防己姜汁以通阳化水分消利导往往获验。4从补肾化气论治肝、脾损伤不复病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途一旦肾气大伤真阴涸竭则气化功能完全丧失腹中蓄积之水液无以下泄瘀阻日甚病情可急趋直下迅速恶化是病不危于胀急而亡于无气也。病由肝、脾而传肾症情进一步恶化但肾阳每与脾阳虚同时兼见故当辨其以脾阳虚为主抑以肾阳虚为主用药方能切中要害。一般而论脾阳虚者在腹水的同时多可伴见阴黄之候其时周身泽黄而晦黯形寒怯冷腹胀如臌朝宽暮急纳呆便溏澳黄少舌质淡脉沉弦而小滑。其发病机制责