经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床研究.docx

经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床研究[摘要]目的探讨经皮肾镜取石术治疗输尿管上段顿结石的安全性及疗效。方法选取2009年6月～2012年5月期间我院采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例（观察组）行开放手术治疗的55例为对照组观察并比较两组患者一期结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等情况。结果观察组57例患者建立经皮肾镜取石通道均成功因术中肾脏出血转开放手术1例；一期结石清除率为85.71%。对照组患者一期结石清除率为80.00%两组比较差异有统计学意义（P1cm的嵌顿性输尿管上段结石结石与管壁往往紧密粘连息肉包裹结石远端炎性狭窄ESML往往难以奏效[3]。URL是利用人体自然腔道来实施手术具有创伤小、出血少、结石取净率高、恢复快、并发症少等优点在处理输尿管中下段结石中具有明显的优越性[4]URL是治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法[5]。输尿管镜治疗输尿管上段结石仍存在争议主要原因是结石距离肾脏近不能有效将结石击碎或结石反流至肾脏单用时结石清除率低[6]。对于顿性结石在结石下方存在息肉并包裹结石输尿管镜能否通过息肉是手术成败的关键。腹腔镜输尿管切开取石术虽然为输尿管上段结石的治疗提供了一种新的方法该项技术操作复杂难于掌握手术时间长对于输尿管结石伴有周围粘连时其操作将严重受限。我科收治的输尿管上段结石患者一般结石停留时间长且大部分患者已行多次ESWL术有肉芽组织包裹输尿管镜碎石成功率不高传统采取输尿管切开取石术。经皮肾镜碎石术的开展为输尿管上段结石开辟新的微创治疗方式。经皮肾镜碎石术建立通道前常规行输尿管内置入支架管除建立人工肾积水模型易建立碎石通道外也可作为术中找寻肾盂输尿管连接部及结石的标志从而大大缩短手术时间。除此之外将输尿管导管插至肾盂内将结石尽量留在原位可以起到阻止结石下移的作用[7-9]。本研究中观察组56例顺利完成经皮肾镜输尿管上段碎石术的患者48例患者术后无结石残留一期结石清除率85.71%；8例患者术后肾内有小结石残存。输尿管内无结石残留术中结石残留均为肾内结石残留因结石残渣停留在小肾盏内不易冲出；本组8例患者术后残留结石患者均为输尿管结石合并肾结石部分残留结石患者术后1个月内配合ESWL术结石均自行排出。对照组55例患者中一期结石清除率为80.00%两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术中和术后出血是PCNL主要的并发症[1011]。董自强等[12]报道为了预防出血建议最好穿刺入中盏快速找到肾盂输尿管连接部及结石。我院为防止术中、术后出血总结如下：①术中采用超声引导定位合适肾盏穿刺；②穿刺及扩张时控制深度不可穿刺或扩张过深；③若发现F16微通道取石受限应果断扩张至F24标准通道取石；④术者应注意控制超声或气压弹道探针避免探针直接损伤肾盂、肾盏或输尿管黏膜；⑤碎石时尽量避免过度用力使探针抵住结石以防结石碎块对肾盂肾盏及输尿管粘膜造成损伤导致出血；⑥若术中出血影响视野无法控制出血应果断二期手术或转开放手术。本研究结果显示观察组患者较对照组手术时间、住院时间明显缩短术中出血量明显减少下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前（P<0.05）。因我院采用经皮肾镜治疗输尿管上段结石尚处于起始阶段经验不足有1例患者穿刺过深导致术中肾脏出血转开放手术；余56例患者顺利完成手术平均术中出血量约（150.60±20.38）mL。有2例患者术后4d拔除肾造瘘管时继发性出血经卧床等对症处理未行二次手术及栓塞术经保守治疗治愈。有17例患者术后48h内发热其中2例患者持续发热1周经给予敏感抗生素应用无感染性休克的发生。经皮肾镜碎石术后发热一般由感染引起若术前发现有尿路感染应行尿培养检查并根据药敏实验应用敏感抗生素。部分患者结石内含有细菌当碎石时导致细菌毒素扩散引起或加重感染术后应加强抗生素的应用。术后随访3个月肾积水均改善。观察组患者术后并发症发生率为33.9%明显低于对照组为45.5%（P1.0cm、息肉包裹、合并不同程度肾积水的输尿管上段L4横突水平以上的结石②ESWL治疗失败的输尿管上段嵌顿性石；③输尿管镜取石失败拒绝开放手术者；④输尿管上段结石合并同侧肾结石者需要一并处理者。[参考文献][1]SinghIGuptaNPHemalAKetal.ImpackofpowerindexhydroureteronephrosisstonesiteandCompositionontheefficacyofinsituboostedESWLforprimaryproximalureteralCalculi[J].Urology200158（1）：16-2