甲亢合并妊娠的临床诊治.docx

甲亢合并妊娠的临床诊治甲亢是临床常见的内分泌疾病以育龄女性多见因此甲亢合并妊娠是内分泌科经常面临的问题甲亢合并妊娠的发病率为0.2%[1]妊娠影响甲亢的病理生理过程甲亢对妊娠又产生不良作用妊娠甲亢对母体及胎儿均有明显影响应加强治疗及管理。1妊娠期甲亢的病因主要有Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿、妊娠剧吐、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。GD和毒性结节性甲状腺肿是甲状腺自身存在病变分泌过多的甲状腺激素而产生甲亢。妊娠剧吐、葡萄胎和绒癌是存在异常的甲状腺兴奋物如人绒毛膜促性腺激素（HCG）等介导的甲亢。30%～50%的妊娠剧吐患者可于妊娠时期出现血清甲状腺素水平升高这些患者常无甲状腺肿大促甲状腺素（TSH）正常TSH受体抗体（TRAb）阴性。2妊娠对甲亢的影响妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外还受胎盘-甲状腺轴调控。妊娠通过以下方面影响甲状腺功能：（1）肾脏对碘的清除率增加碘的需要量增加。（2）胎儿需要的甲状腺激素与碘增加孕妇的代谢负担。（3）血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加引起TT3、TT4水平升高。（4）高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性可引起甲亢。（5）甲状腺自身免疫功能稳定在产后失代偿而导致产后甲状腺炎[2]。3甲亢对妊娠的影响轻症或经过治疗的甲亢对妊娠影响不大甲亢重者易发生早产、死胎死产、畸形、甲状腺危象有GD病史者因血中TRAb可以经胎盘进入胎儿导致胎儿甲亢其新生儿甲亢发生率为1%严重甲亢患者可伴甲亢性心脏病甚至发生急性肺水肿威胁母婴安全且抗甲亢药物（ATD）剂量大小也影响胎儿甲状腺的发育与功能剂量不足时甲亢控制不好会产生前述种种问题剂量过大会引起胎儿甲状腺肿大甚至甲减导致分娩困难或脑神经发育障碍、缺陷。4诊断根据患者主诉、症状、体征、实验室检查一般诊断不难。多数甲亢合并妊娠的孕妇孕前有甲亢病史诊断已明确但一些孕妇处在甲亢的早期同时合并早期妊娠应首先区分是妊娠本身引起的代谢变化还是合并甲亢。通过检查FT3、FT4、TSH确诊若FT3、FT4、TSH诊断甲亢成立。由于妊娠血中甲状腺球蛋白增高故TT3、TT4水平升高因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的诊断。若TRAb或（和）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性则提示患者为自身免疫性甲状腺疾病。妊娠期不宜做甲状腺131I检查因胎儿在孕12周起有摄碘功能。5治疗5.1药物治疗：（1）妊娠期甲亢的治疗原则上以抗甲状腺药物为主应考虑胎盘通过率及可能的致畸作用丙硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑等它们均能通过胎盘都可以影响胎儿但PTU半衰期很短1～2小时服用数小时即可从尿中排泄完体内不会出现蓄积过量而影响母婴健康同时PTU胎盘通过率远低于他巴唑故治疗妊娠期甲亢优先选择PTU。开始剂量PTU50～100mgQ8h治疗初期2～4周检查甲状腺功能以后延长至4～6周剂量调到最低维持量以控制母体血中甲状腺激素水平在正常上限或轻度甲亢水平为宜不可将甲状腺激素水平降至正常水平以下否则易影响胎儿的高级神经中枢的发育。妊娠中期可试停（抗甲状腺药物（ATD）数周密切观察甲亢症状与激素水平变化若病情处于缓解状态可不必继续服药直至分娩若甲亢复发则从原剂量重新开始治疗。（2）甲亢合并妊娠时甲状腺激素的使用有争议过去主张在妊娠晚期加用甲状腺片以防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减但实际上T3、T4基本不通过胎盘不能防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减相反还增加母亲的PTU剂量目前不主张与甲状腺激素合用[3]。（3）β―肾上腺素阻滞剂此药可通过胎盘、乳汁长期服用可能造成胎儿生长受限（FGR）及心动过缓增加子宫敏感性降低血糖致早产因此避免使用但甲亢危象或甲亢开始治疗阶段心率太快时短期应用。（4）孕妇服用含碘药物应引起重视长期服用含碘药物有可能致胎儿甲状腺肿大气管阻塞、先天性甲减或胎死宫内最常使用的含碘药物有：含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支气管扩张药物含碘的阴道坐药、lugol液哺乳妇女及新生儿应避免与碘接触故碘化物仅适用于甲亢术前准备或甲亢危象抢救。（5）β受体兴奋剂：早产时常用沙丁胺醇、安宝用于保胎但此类药又有加快心率、升高血糖的不良反应。对有甲亢的孕妇增加心脏负担不适宜使用。5.2甲状腺手术治疗：妊娠期甲亢很少需要甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除易引起流产妊娠晚期手术可能早产只有妊娠中期手术较适宜若孕妇对ATD药物治疗失败（效果不佳或ATD过敏）甲状腺肿大有压迫症状怀疑或确诊甲状腺癌或患者不能配合服药才考虑手术治疗。5.3甲状腺放射性碘治疗：放射性碘