带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折.docx

带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折【摘要】目的总结带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折的疗效。方法2002年3月～2006年3月应用带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折共23例。均为男性年龄25～86岁平均48?8岁。股骨粗隆6例（26?1%）股骨干11例（47?8%）胫骨5例（21?7%）肱骨1例（4?3%）。结果19例（82?6%）随访6～37个月平均15个月。骨折愈合17例（89?5%）延迟愈合1例（5?3%）再骨折1例（5?3%）;未出现断钉和感染。结论带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折一般采用扩髓术后可早期活动或功能锻炼尤其是对于股骨近端不稳定性骨折使手术相对简单骨折愈合率高。【关键词】带锁髓内钉;长骨骨折;骨折内固定1资料与方法1?1一般资料本组23例23例次。均为男性年龄25～86岁平均48?8岁。其中股骨干骨折11例股骨粗隆骨折6例胫骨骨折5例肱骨骨折1例。股骨粗隆骨折均为不稳定骨折。23例中陈旧性骨折3例占全部病例的13%。股骨干骨折及粗隆骨折均经7～11天牵引后手术；胫骨骨折在伤后3～7天后手术术前简单石膏固定。入院至手术时间3～11天平均4?5天。1?2治疗方法我科使用的是国产康辉和美国捷迈带锁髓内钉。粗隆部骨折有4例使用Gamma钉或重建钉采用Watson-Jones切口；股骨骨折采用股骨外侧切口；胫骨骨折采用胫前直切口。手术均在C臂X线机监视下完成。手术时间120～220min平均152min。手术均采用扩髓。输血0～400ml平均130ml。手术均无感染。陈旧性骨折均给予自体髂骨植骨。术后均未用外固定。术后3～8周允许病人扶拐下地。根据X线片随访逐渐弃拐行走。弃拐时间为术后3～6个月平均4?2个月。2结果2?1随访19例（82?6%）共6～37个月平均15个月。骨折愈合17例（89?5%）延迟愈合1例（5?3%）再骨折1例。未出现断钉。2?2再骨折和延迟愈合共2例再骨折为术后7个月已弃拐行走上班。饮酒后跳跨约1?2m宽的沟壑跌伤。在原已模糊的骨折线部位再骨折仅给予手术植骨术后3个月骨折愈合。另1例延迟愈合者为术后1个月弃拐上班术后5个月复查骨折处基本无骨痂生长骨折线明显经拆除远端锁钉术后6个月骨痂生长明显骨折线基本消失。2?3胫骨骨折髓内钉顺行打入在髌韧带深层穿针手术对髌下脂肪组织有所损害使之纤维化或粘连导致术后膝关节髌腱处疼痛膝关节屈曲功能受到不同程度的影响。本组5例胫骨交锁钉有2例出现上述表现。但屈膝能达90°经半年以上功能锻炼恢复正常。据文献统计大约有30%的病人通常因进针点不适当而有膝关节疼痛。即使一个很满意的髓内钉也可引起髌韧带明显的刺激症状。最安全的切口应该是在髌韧带轴线上的直切口［1］。笔者是采用该切口。3讨论1940年Kuntscher引入了闭合髓内针治疗股骨骨折的技术并于1950年加入了扩髓的概念以增加髓腔与髓内钉间的接触［2］。髓钉沿长骨髓腔固定虽然有良好的生物力学性能如中轴线固定剪应力几乎为0也没有应力遮挡。但其抗旋转能力薄弱。应用在干骺端有很高的对线不良的发生率；而髓钉在宽大的髓腔里固定不可靠［1］使骨折处出现旋转及剪应力易产生骨折延迟愈合、不愈合、短缩、对线差及断钉等并发症手术后为了获得折端的稳定病人不能早期活动有的还需要配合外固定或者牵引［3］。髓内钉主要是通过维持骨折前的正常形态来达到支撑的作用。对于长骨干骺端的骨折支撑作用是一种重要的技术［1］。带锁髓钉增加了钉的力学特性从而扩大了传统髓内钉的适用范围它主要通过锁钉来达到固定作用的。可在固定的早期阶段起到短时间内的加压作用从而降低骨折端的活动度并减轻疼痛［1］。髓内钉的原理是通过其弹性和骨质的刚度之间的接触来完成的［1］而带锁髓钉具有传统髓钉的优点又由于远近端的锁钉固定既保证了骨折愈合所需要的生理应力又弥补了传统髓内钉的缺陷提高了骨折的愈合率。文献统计其愈合率为98%［45］。笔者虽然均采用切开手术但一般不环形剥离骨膜在直视下按解剖层次锐性分离进入骨折处迅速地将骨折复位固定较大的骨块用记忆金属环抱器给予固定。并不一定造成软组织更多的损伤。手术时机：对于闭合骨折Bone认为受伤后72h内骨折区域的积血是造成术后感染的因素［6］。Wiss等也主张对于闭合骨折手术最好在伤后2～3天进行［7］。笔者未行急诊带锁髓内钉手术。闭合骨折平均为伤后4?5天手术感染率为0是符合上述观点的。关于扩髓与否有不同的意见但已有倾向性观点。一般认为扩髓对髓腔血供是有影响但血运恢复较快扩髓的碎屑散布填充于骨折处相当于自体植骨促进骨折愈合；而且扩髓后可选用直径较大的髓钉较小直径的固定更为稳固有利于骨折愈